关于照顾者的调查

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1、调查问卷您好！我们长春工业大学社会工作专业学生。为了了解需要帮助的人群,我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！长春工业大学社会工作专业2013年10月27日星期日-请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”第二部分：照顾者15.您的年龄：⑴30岁以下⑵31—40岁⑶41—50岁⑷51—60岁⑸61—70岁⑹71岁以上16.您的性别⑴男⑵女17.您与被照顾者的关系：⑴夫妻⑵父子(女)⑶母子(女)⑷亲兄弟(姐妹)⑸亲戚⑹领养⑺祖孙⑻其它__________18

2、.您的文化程度：⑴初中以下⑵初中⑶高中⑷大专⑸本科⑹研究生⑺研究生以上19.您的工作情况：⑴退休⑵正常工作⑶非正常失业⑷无工作20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上21现在对被照顾者的具体期望？___________________________________________________________________________________________________________

3、_____________29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时⑸12小时以上其他照顾者照顾的时间：________________________36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶2、3个月前⑷半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加38.您有哪些兴趣爱好？________________________________________________________39.您现在的人际交往群体有哪些?(可多选)⑴家人⑵亲

4、戚⑶邻居⑷同事⑸同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿意41.遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在心里⑹其它42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看情况⑶无所谓⑷不希望，也不会去43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康健服务⑷家政服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________44.是否了解政府关于残障人的

5、一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些⑶不太了解⑷一无所知45.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________46.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？_______________________________________________________________________________________________________________________________

6、____________________再次感谢您的配合！