【5A版】消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗.ppt

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1、消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗刘春光前言上消化道出血是临床常见的急症之一，在全球范围内其年患病率为（48%—160）/106，病死率高达10%—14%，上消化道出血中以急性非静脉曲张性上消化道出血（nonvaricealuppergastrointinalbleeding，NvUGIB）最为常见，而消化性溃疡出血又是NVLGIB中最主要的一种。我国是消化性溃疡的高发地区，消化性溃疡的患病率达J7.2%．因此，如何及时诊断从而降低消化性溃疡的再出血率和病死率，是消化科医生和内镜医生面

2、临的重要课题。下面，我们将结合最新的NVUGIB国际指南和亚太指南，对消化性溃疡出血的Forrest分级与内镜治疗作一介绍，一、Forrest分级近几十年来，内镜技水逐渐成为消化性溃疡临床诊治的重要手段。消化性溃疡的内镜下表现一般选择Forrest分级加以描述.20世纪70年代，英崮爱丁堡皇家医院消化内科的Forrest等研究发现，对急性上消化道出血患者仅凭其临床症状和影像学检查难以做出正确诊断，常导致治疗延误，而消化内镜则能够明确出血原因，指导后续治疗。1974年，Forrest等在Lance

3、t杂志发袁内镜在消化道出血中的应用价值的研究，这一研究纳入106例表现为上消化道出血的患者，将其内镜下表现分为活动性出血、近期出血征象和无出血征象3类。这一分类方法在随后被补充完善，形成了目前我们熟知的Forrest分级（表1，图1）。表1：Forrest分级及对应的再出血概率Forrest分级溃疡病变的内镜下表现再出血概率（%）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55Ⅱa血管显露43Ⅱb附着血凝块22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底洁净5图1：Forrest分级典型图片Forrest分级的重要性在于通过内镜

4、下征象将上消化道出血（主要指消化性溃疡）病灶进行分类，各分类对应不同的再出血率和病死率，这为临床诊断、评估预后以及检验疗效提供了统一的标准。1980年左右，先后有3篇文献发表于BMJ和NEJM杂志，这些研究均表明活动性出血和血管显露时后续治疗具有重要提示作用，不同Forrest分级的病灶对应的预后差异显著。此后Forrest分级对治疗的指导意义逐渐引起重视。1989年德国慕尼黑大学的研究者在Endoscopy发表了旨庄验证Forrest分级有效性的一项前瞻性研究结果，这一研究证明了非动脉性出血（

5、Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的转归明显优于动脉性出血（Ⅰa、Ⅱa）。)研究者认为，Forrest标准对溃疡出血患者正确选择内镜治疗还是急诊手术具有极其重要的意义。同年，JAMA发表了美国国立卫生研究院(NIH)关于消化性溃疡内镜诊断及内镜治疗的建议，该建议完全采用了Forrest分级。此后，来自香港中文大学威尔土亲王医院的研究表明，Forrest分级对内镜下表现的描述简洁、准确，利于内镜医生掌握，观察者间变异程度为低至中度。时至今日．Forrest分级在全球得到广泛认可。虽然北美的临床医生更倾向于使用直观的

6、描述性术语“近期出血征象（stigmataofreeentbenorrhageSRH）”，但这些术语与Forrest分级逐一对应，并无实质性的差异。表2反映了SRH与Forrest分级的对应关系，以及全美72家医院2401例消化性溃疡住院患者的SRH构成情况。表2：近期出血征象与Forrest分级的对应关系及美国2401例消化性溃疡住院患者构成情况近期出血征象Forrest分级构成比例活动性喷射样出血Ⅰa12%活动性渗血Ⅰb未出血的显露血管Ⅱa8%附着血凝块Ⅱb8%平坦色素斑点Ⅱc16%基底洁净

7、Ⅲ55%鉴于Forrest分级对临床实践良好的指导意义，诸多上消化道出血临床研究采用其作为选样干预措施的标准以及评估疗效的方法。2010年发表的NVUGIB国际指南和2011年发表的亚太指南对消化性溃疡病灶的内镜下描述也均与Forrest分级一致。我国ZD09年发布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》也指出：内镜榆查时对出血性病变应作Forrest分级。二、消化性溃疡的内镜治疗对上消化道出血的处理应遵循多学科、个体化的处理原则，符合指征的患者均应接受内镜检查。入院后，须判断患者临床情况进行

8、分检。Blatchford评分量表和Rockall评分量表均包括病情严重程度，变量评分0123年龄（岁）<6060-79≥80一休克状况无休克a心动过速b低血压c一伴发病无一心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征无溃疡等其他病变上消化道恶性疾病一内镜下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝块，血管显露或喷血一表3:急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量注：“收缩压＞100mmHg(1mmHg=0