【5A版】动静脉内瘘的设计.ppt

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1、动静脉内瘘的设计西南医院肾内科彭侃夫“别扎俺了，俺不透了！”我们需要内瘘！移植血管内瘘自体血管尸体血管异种血管人造血管自体动静脉内瘘原位内瘘转位内瘘动静脉内瘘分类通路血管的预先保护慢性肾衰竭的诊断一旦明确，就要开始保护通路血管。长期血管通路主要建立在上肢，因此，应避免双侧上肢的动静脉穿刺（确需在上肢输液时可穿刺手背静脉）、置管和侵入性的监测。对血管条件较差的患者可提前进行束臂锻炼。对于已经住院的患者，应用记号笔标记上肢血管，并在床头设立注意保护血管的卡片。对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。建立动静脉内瘘的时机NKF-K/DOQI（2006年）指南：病人一年内

2、需要血液透析治疗或：糖尿病患者Ccr<25ml/min、Scr>4mg/dl；非糖尿病患者Scr>6mg/dl、Ccr<15ml/min。我们建议：1.临床症状明显，支持治疗难以控制，不论Scr或Ccr多高；2.根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者；3.非糖尿病患者Scr>6mg/dl或Ccr<15ml/min，不论有无症状；4.糖尿病患者Scr>4mg/dl或Ccr<25ml/min，不论有无症状。内瘘成型术前血管检查询问病史1物诊：触诊、Allen实验2超声多普勒3MRI或者CTA4血管造影5肢体X线检查（糖尿病）6内瘘术式选择原则顺序腕部内瘘（Bresci

3、a-Cimino内瘘）前臂静脉转位内瘘肘部内瘘移植内瘘动静脉内瘘成形术吻合方式吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6-0~8-0血管缝合线。术式：1.端-端吻合2.端-侧吻合（√）3.侧-侧吻合头静脉-桡动脉端侧吻合头静脉-桡动脉端端吻合头静脉-桡动脉侧侧吻合为什麽糖尿病患者难以建立有效的血管通路？动脉硬化—动静脉内瘘建立困难血脂紊乱与高凝—血管通路血栓形成感染倾向—血管通路感染血管内膜增生—吻合口狭窄糖尿病患者血管通路的设计与维护尽早开始双上肢血管及中心静脉血管的保护；及早建立动静脉内瘘，避免中心静脉插管；做通路前控制好血压、血糖、血脂；术前除常规检查与准备外，X线

4、检查很有必要；围手术期预防性使用抗生素；首选自体动静脉内瘘，次选人工血管移植内瘘，最后选半永久性中心静脉插管；动脉切口应避开动脉硬化明显处，并在其近心端吻合；术后根据凝血情况可常规使用抗凝、抗纤维化治疗；内瘘成熟期更长，一般大于3个月；内瘘穿刺或连接中心静脉插管时严格无菌操作。移植血管内瘘适应症1.血管纤细不能制作自体内瘘;2.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭;3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏;4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。移植血管种类1.自体血管：大隐静脉2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、

5、胎盘脐静脉3.异种血管：牛颈动脉4.人工血管：PTFE移植血管内瘘术式与并发症主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染2.血栓形成3.术后浮肿大隐静脉前臂U形移植内瘘大隐静脉前臂J形移植内瘘自体大隐静脉取出的大隐静脉前臂U形大隐静脉移植内瘘移植血管内瘘主要术式肥胖患者处理策略—静脉表浅化内瘘的成熟期自体动静脉内瘘≥4周，最好6~8周；自体血管移植内瘘≥6~8周；人工血管移植内瘘≥8周。内瘘功能锻炼法内瘘穿刺问题应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用15~16G穿刺针；穿刺前肥皂水清洁皮肤;穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖

6、指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈20~40°,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180°；固定穿刺针时将其角度略放低,但不要紧贴皮肤;透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫；压迫过程中必须确认血管杂音存在；长期应用抗凝剂可能对内瘘长期通畅有利。ThankYou!