腹腔镜精准肝切除技术在肝癌合并肝硬化治疗中的应用

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1、tll目n镜女j％22月十目^《目日★e口目镕BE{#{#$∞《*★女目镕B＆月Ⅸ"#*§目*％☆目3目4图1H脏=维目像EiⅨ目2病灶Ⅻ肝脏的*§目3『]静脉=维成像EⅢm目目4肝静脉、n静脉的=维成像目5肝脏、肝肉静脉、自灶=镕成像正面观圉6肝脏、肝内静脉、病灶=堆成像后面观c”，并置人操作器械。头高脚低30。侧卧位。术中精细操作：左肝外叶切除：可以从镰状韧带左侧lcm处．采用刮吸法切开部分肝实质．分离显露相应肝叶的=管系统，_L}j钛夹或者Hemohwk夹闭后离断或ENDOGIA腔镜手术用切割闭合器切断。然后利用Lig鹅ure切除含肿瘤的左肝外口h左半肝切除：①游离HF脏，先片I

2、超声刀将肝圆韧带和镰状韧带切断，用超声刀切开左冠状韧带、部分右冠状韧带及左二角韧带，如罔7。②切除胆囊。③解剖第1肝门．在肝门左侧及矢状部解剖分离出需要切除的各肝段血管技E口管，分离清楚后用钛夹或者H州n¨Ixk丧闭后离断或ENDOGIA腔镜手术片{切割闭合器切断。④解割第2肝门．在接近第2肝门处．仔细分离出肝左静脉的主干．用Hemd∞k夹闭切断或ENDOGIA腔镜手术用切割闭台器切断。⑤超声刀或者Ligmum进行肝实质离断，完整切除左半肝，粗血管直接用钛夹夹闭或缝合结扎。创面处理：肝创面出血点电灼或者夹闭止血，喷洒医用生物蛋白胶或覆盖止血纱布，放置腹腔引流管l根，标本取出：切除标本装

3、人标本袋内，经耻骨联合上方腹部小切口取出。见图8～14。右肝d扣l5、6段切除：游离解剖出右肝5、6段肝蒂，选择性阻断相应的人肝出肝血流，切除肿瘤所在的肝段。切除方法同前。14术后精良管理术后加强与患者沟通，详细交代术后注意事项十月^‰§I镕229十目自《《∞女☆％目≈4E々#≠#$#《g^☆E镕目m*《"镕*自*M％§目7司目7分离第一肝门囤8分离第二肝1]固9血管切耕闭台器闭台切割肝左静辟目10ligasute分离R宴质目11腹腔镜T缝扎肝创面m管目12￡整切％￡半肝图13*剖面出m点电灼止m．疆i止m#$围’4标本袋取出切障的￡半肝及病情．帮助患者建立战胜疾病的信心，消除患者紧张

4、情绪，减少应激反应，术后严格限制水、钠摄人．液体人最每日小于2500mL，补钠4～59，避免水、钠摄入过量；术后补人血白蛋白20～409，减少肝硬化患者术后胸膛水形成，对于肝功能ChildPush评分B级患者，常规口服心得安，降低门静脉压力．减少肝硬化思者术后胸、腹水形成。同时，有研究表明：围手术期使用B受体阻滞剂，能减少交感神经兴奋．减目12轻心血管负担，从而减少术后并发症；术后给予小剂量阿片类镇痛药、非甾体类药物有效镇痛，术后I天拔导屎管，鼓励患者下床活动，进食流质，促进肠道功能及精神恢复，有利下患者早期康复。2结果52例患者均成功完成腹腔镜下精准肝切除术．根据Couinaud肝脏

5、分段法25例行左肝外叶切除．20中国内镜杂志第22届中国内镜医师大会暨恩德思医学科学技术奖颁奖大会恩德思世界医疗器械药品博览会2012年8月例行左半肝切除加胆囊切除，7例行右肝前叶切除，无中转开腹，术中出血(96±28)mL(60。250mL)，无术中和术后输血。切除肿瘤最大直径8．5cm，1例术后出现胆漏，经B超引导穿刺置管引流治愈，无术后出血等其他并发症，术后平均住院时间(8±2．8)d(6。12d)。3讨论单纯追求手术治疗的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价，已由过去片面强调彻底清除病灶，转向”最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量。精准肝脏

6、外科所追求的目标就是针对患者个体差异，制定相应的手术方案，并在术中按照手术预定方案实施，实现患者的个体化治疗，以最小的代价换取最满意的结果。精准肝脏外科使传统经验外科认为不可治疗的部分患者得到有效治疗，最大限度地减少了术中出血，降低术后并发症发生率，改善了患者的预后H。精准肝切除须依从以下微创原则：①术前评估肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量，并对手术的可切除性作出初步判断，术中B超可直接在肝脏表面从多角度明确病灶大小、位置、数目及与肝内主干管道和第1、2、3肝门血管的毗邻和走行，减少探查的盲目性，并可对拟切除范围及需要处理的管道做到精准预判，由此提高手术的根治性与安全

7、性。②术中遵照无瘤操作原则，并减少术中医源性损伤的发生。③区域性出入肝血流阻断。目前，尽管Pringle法仍是肝切除中最常用的入肝血流阻断手段，但其有一定的局限性，区域性肝门阻断术，即鞘内解剖选择性人肝血流阻断，可根据拟切除肝叶、段选择性阻断肝血管分支，在减少出血的同时最大程度地保留残肝功能，较传统方法更为合理。④切肝技术的微创化。采用超声刀、电刀或氩气刀、Ligasure等进行肝实质离断，控制断面出血；并根据所处理血管、胆管口径的不同，可分别