【5A版】个案查房.ppt

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1、2014年个案护理查房协作效率江苏省中医院查房思路TMRCAQCC在个案查房的基础上融入追踪方法学，对危重疑难病例的护理质量进行跟踪、督导，并发现问题，进行根因分析，制定改进措施，优化护理方案。查房目的一、探索追踪方法学在提升个案护理查房内涵中的作用。二、使病人得到专业优质护理照护，培养与提高护士临床综合能力。三、优化护理方案，统一护理语境，实现同质化护理。目录病例简介I个案追踪根因分析标准化IIIIIIV病例简介I患者，蒲某，女，61岁，因“疲劳乏力20余年，加重伴胸闷心慌7天”由门诊拟“慢性肾功能不全（CKD5期）-糖尿病肾病”5月27日收住入院

2、，轮椅推入病房。有“糖尿病”“高血压病”“冠心病”“高脂血症”“脑梗死”08年因心肌梗死行“PCI介入治疗”。病史12患者疲劳乏力，胸闷心慌，气喘时作，端坐呼吸，不能平卧，面目浮肿，双下肢中度凹陷性水肿，畏寒，咯灰色粘痰，尿少，夹泡沫，大便正常，食纳欠佳，夜寐欠安，舌淡红，苔白腻，脉弦T：36.7℃，P：96次/分，R：30次/分，BP:168/80mmHg入院情况红细胞2.69×10^12/L，血红蛋白75g/L，白细胞11.91×10^9/L，中性粒细胞百分比80.9%；肾功能示：肌酐400umol/L，尿素17.7mmol/L，总蛋白50.2g

3、/L，白蛋白21.6g/L；肌钙蛋白I0.06ng/ml;B型钠尿肽1920pg/ml尿常规：尿蛋白2+；U-TP：2.53g胸部CT示：动脉粥样硬化，胸椎退变；心脏彩超：二、三尖瓣返流，左室舒张功能减退实验室检查诊断慢性肾功能不全（CKD5期）2型糖尿病、糖尿病肾病冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能Ⅳ级急性冠脉综合征高血压病3级（极高危）肺部感染高脂血症高尿酸血症脑梗死肾劳肾虚湿浊西医中医保守治疗CRRTHD出院治疗过程保肾、扩冠、利尿、控制血糖、抗感染、抗凝6月1日置入颈静脉，行床边CRRT治疗，隔日一次6月9日至血透室行HD,6月18日行

4、动静脉内瘘手术7月30日出院护理诊断猝死的可能：与多器官功能衰竭有关气体交换受损：与心功能衰竭有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咯痰无力有关体液过多：与心衰、肾衰致水钠潴留、低蛋白血症有关睡眠型态紊乱：与疾病引起的不适及患者焦虑有关营养失调：与摄入不足、限制蛋白摄入、透析有关123456护理诊断护理诊断生活自理能力缺陷：与心衰、治疗需要绝对卧床有关恐惧：疾病加重、预后差有关知识缺乏：缺乏心衰预防及血液透析相关知识皮肤完整性受损的可能：与水肿、绝对卧床有关潜在并发症：高血压脑病、透析并发症、多器官衰竭等有感染的危险：与机体抵抗力低，透析、置管有关7891

5、01112护理诊断个案追踪II追踪法追踪法是一种过程管理方法学，评价者通过收集各种来源的数据来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价，追踪患者的治疗、护理、服务经历。个案追踪指通过对选定病人的追踪检查，评价护理流程、制度执行力及和护理服务综合能力。目的：个案追踪走进临床、评估质量个案追踪地图病人信息聚焦范围症状：胸闷心慌、气喘、端坐呼吸，咯灰色粘痰，少尿病史：糖尿病、高血压、冠心病收治科室：肾内科、血透室1、病区：最新病人状态用药程序更改处方病情、跌倒、皮肤评估与控制病人宣教出院准备康复能力训练2、医技科患者身份核实患者状况及危险血液检查监测资料收集、趋

6、势生化检查、档案结果3、血透室身份识别药品管理（高危药品）病情、皮肤评估与再控制设备维护与警示消毒隔离、感染控制4、手术室身份识别手术部位确认术前准备麻醉术中管理术后监护5、药房药品管理（高危药物）用药评估指导用药宣教与咨询、病人参与药物回收药物不良反应报告CRRTHD动静脉内瘘术追踪过程CRRT治疗中护士的配合护理能力危重患者HD前后的安全转运、交接HD后动静脉内瘘术后护理切入点重点追踪流程CRRT过程治疗结束床边交接班CRRT治疗前CRRT治疗中机器报警6月1日09:206月1日10:006月1日11：306月3日13:206月7日HD过程至血透

7、室行HDHD结束动静脉内瘘成形术使用内瘘行HD6月9日07:406月9日11:506月18日7月23日转科、手术交接追踪环法料机物品、药品、血液制度、流程、规范资质、能力、病情知晓、患者识别、病情观察及处理仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、异常情况处理、应急预案的落实情况物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护交接班制度；CRRT、动静脉内瘘成形术、肾内科危重病人及专科中医护理常规等环境人患者接受服务的感受、措施落实、健康教育医护仪器设备环节测制度、流程、规范培训、考核、质控追踪方法模拟个案追踪检查记录单检查项

8、目日期存在问题分析原因肾内科模拟个案追踪检查记录单床号：姓名：住院号：诊断：存在问题缺少交接流程内瘘功能锻炼