个案查房ppt课件

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1、个案查房查房目的了解心脏瓣膜置换术的相关知识掌握服用华法林的注意事项病史介绍ICU14床崔益胜男51岁，住院号146930501，诊断脑出血，于2015-06-22因“突发神志不清一小时余”，于16:52在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，术毕入我科。入室时呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射均存在。头部敷料在位，外观清洁干燥，头部引流管2根，均引流出暗红色血性液体。气管插管及牙垫在位，插管直入刻度24cm。尿管留置在位。既往有“心脏瓣膜置换术”史，长期口服“华法林”抗凝治疗，无高血压、糖尿病史，无个人史、家族史。实验室检查★38.53.2055.90.421

2、6.41.3636.50.8312.6~13.61.05~1.1329.3~32.72.13~3.73PTPTINRAPTTD-二聚体06-2206-2306-26~07-02参考值：PT9.0~13.0sPTINR0.80~1.50APTT20.0~40.0sDDI0.00~1.00mg∕L实验室检查06-2206-2306-27131g/L127g/L123g/LHGB参考值：HGB131~172g/L辅助检查头颅CT左侧小脑半球出血（06-22）右侧枕叶出血心电图异位心律—心房扑动（06-23）T波改变、QT时限延长右心室肥厚头胸CT左侧小脑半球出血术后改变（07-01）右枕

3、叶出血较06-22片略好转两肺下叶少许慢性炎症心脏瓣膜置换术后，心脏增大病程介绍06-2220:12心率124次/分，自气道内一次吸净粉红色泡沫样痰，遵医嘱予以西地兰、呋塞米应用06-2313:30咪达唑仑组泵入结束,06-2416:00丙泊酚组泵入结束06-2220:2206-2220:3206-2221:0206-2310:0006-2310:30意识烦躁仍烦躁安静入睡烦躁烦躁好转心率（次/分）1281309210682呼吸（次/分）3425血压（mmHg）183/121187/117134/76108/67特殊用药咪达唑仑10mg静脉推注咪达唑仑组0.11mg/kg·h静脉泵

4、入丙泊酚组0.4mg/kg·h静脉泵入调节丙泊酚组0.3mg/kg·h静脉泵入病程介绍06-2311:00遵医嘱予胃管留置，置入刻度55cm06:0010:0014:00腋温（℃）38.138.637.6医嘱物理降温吲哚美辛栓0.1纳肛1h后腋温（℃）37.838.0病程介绍06-2509:00患者GCS评分E4VTM5，床位医生拔出两根头部引流管呼吸机使用情况06-2217:30血氧饱和度进行性下降至88%，遵医嘱予呼吸机辅助通气（SIMV）→17:40血氧饱和度95%06-2508:45遵医嘱暂停呼吸机应用，予气切保湿器5升/分给氧09:40患者呼吸费力，呼吸10次/分，血压1

5、77/115mmHg，遵医嘱继续予以呼吸机辅助通气10:10呼吸16次/分，血压159/100mmHg06-2609:00床位医生调节呼吸机参数（CPAP)06-2809:00遵医嘱暂停呼吸机应用，予气切保湿器5升/分给氧病程介绍人工气道演变过程06-22术后带入气管插管及牙垫，插管置入刻度24cm06-2410:02床位医生在局麻下行气管切开术，气管切开处敷料少许暗红色渗液07-0109：00床位医生更换气管切开金属导管07-0209：00医生拔出气管切开金属导管，予无菌纱布覆盖07-0715:00遵医嘱搬床至八病区治疗奥美拉唑奥拉西坦、单唾液酸四己糖神经节苷脂、复合辅酶维生素k

6、1镇静哌拉西林他唑巴坦注射用苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚复方甘露醇、甘油果糖、呋塞米依那普利片、尼群地平片天晴甘美、还原型谷胱甘肽脱水降颅压消炎降压营养脑神经护胃止血护肝护理诊断07-0108:00知识缺乏06-2709:00恐惧与入住ICU环境陌生、担心疾病预后有关06-2217:30低效型呼吸形态与心衰、急性肺水肿、术后镇静咳嗽无力有关06-2216:52意识障碍与脑出血有关3406-22潜在并发症：再出血、深静脉血栓125护理计划06-2216:52P1:意识障碍与脑出血有关护理目标患者住院期间意识、生命体征得到严密监测，意识逐步好转。护理措施1、严密观察病人意识状态、

7、生命体征、瞳孔变化，出现异常及时汇报医生配合处理。2、观察头部敷料外观是否干燥及减压窗压力的变化。3、遵医嘱予脱水降颅压、营养脑神经等药物应用。使用脱水剂时，加强巡视，严防药物外渗，确保在有效时间内滴完。4、保持头部引流管在位通畅，避免牵拉、折叠、引流液逆流等，观察引流液的色质量，严格遵守无菌操作原则，每日更换引流袋并正确挤捏引流管。5、准确记录24小时出入量。6、加强基础护理：保持床单元整洁干净,做好皮肤护理q2h翻身，观察皮肤黏膜有无出血点，做好口腔护理（q6h）