长沙市某医院病历质量与影响因素分析

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1、硕士学位论文中文摘要和百分数进行描述，不同特征病历书写者的病历缺陷率采用卡方检验；将可能影响病历书写质量的因素(如性别、职称和学历)作为多个自变量，病历质量等级作为因变量进行逐步回归分析，从而筛选出对因变量影响较大的因素，用ordinal回归进行病历质量等级影响因素分析。【结果】在所抽查的1403份出院病历中，I级病历占66％，II级病历为27％，III级病历为6％，IV级病历为l％，没有V级病历。病历存在的主要缺陷包括首页缺陷(占35％)，病程记录(占26％)，手术记录(占23％)。首页缺陷中主要包括：(1)存在空项、漏项，主要集中在转科科别、并发症、输血种类上，最

2、严重者遗漏掉了手术信息；(2)缺少上级医师签字；(3)主要诊断与入院记录中不一致。病程记录缺陷中主要包括：(1)对检查结果明显异常的，未做分析、判断；(2)医生记录与护士记录不一致；(3)缺在规定时间内三级医师查房记录。手术记录缺陷中主要包括：(1)一般项目填写不齐；(2)与病历其他内容记录矛盾；(3)手术经过、术中发现及处理记录不详细。本研究发现女性医生的病历质量好于男性医生，非手术科室的病历质量好于手术科室，医生的职称越高病历质量越好。【结论】该医院病历质量没有严重缺陷，但存在较多问题。女性医生的病历质量好于男性医生，非手术科室的病历质量好于手术科室，医生的职称越

3、高病历质量越好。应加强中低职称人员的病历书写培训工作，并加强手术科室医务人员病历书写的监督规范工作。【关键词】病历质量；影响因素Ⅱ硕士学位论文英文摘要AbstractBackgrounds：Medicalrecords，includingoutpatient(emergency)andhospitalrecords，aredataderivingfrommedicalactivesofdoctorssuchaswords，marks，tables，imagesandpathologicalslice，etc．Besideshonestlyrecordingmedica

4、lhistoryandcareofpatients，medicalrecordscandirectlyreflectmedicaltreatmentquality,academicandmanagementlevelsofahospital．Furthermore，medicalrecordsprovidepreliminarydataforclinicaltreatmentandbasicresearchaswellashospitalmanagement．Also，itisanimportantdocumentinprotectingthelegalinteres

5、tofbothpatientandhospital．Theimprovementofmedicalrecordqualityisofkeyimportancetoreinforcemedicaltreatmentquality,whichas‘‘hospitallifeline”exertscorecompetitionofhospital．AtpresenLthemostoftheresearchesonlysimplydescribedthedefectofmedicalrecord,whilethecausesthatleadtodefectedrecordwe

6、reneglected．Aim：Theaimsofthepresentstudywere，onthebaseoftheinvestigateofthewritingqualityofmedicalrecordsinahospitalofChangsha，Hunan，tounderstandthestatusandproblemsofmedicalrecordsandtoanalyzetheimpactfactorsinthequalityofmedicalrecordswriting．Method：Intheallhospitalmedicalrecordsof23w

7、ardsin2007inahospitalofChangsha，Hunan，the5recordsOfeverywardineverymonthⅢ硕士学位论文英文摘要wererandomsampled．AccordingtheBasicNormsofMedicalWriting(MinistryofPublicHealth,2002)andMedicalTreatmentQualityManualofthehospital(2006)，thesequalitiesofmedicalrecordswereevaluatedbythreemedicald