累与负重区髋臼骨折的手术治疗与疗效分析

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1、安徽医科大学硕士学位论文括后柱合并后壁骨折、横行并后壁骨折、前柱或前壁合并后柱横断骨折、T型骨折、双柱骨折。本组16例患者中后柱伴后壁骨折(Ⅵ型)7例，前柱加后半横断骨折（Ⅸ型）1例，横断伴后壁骨折（Ⅶ型）2例，T型骨折（Ⅷ型）2例，双柱骨折（Ⅹ型）4例。合并股骨头脱位10例（中心性脱位8例、后脱位2例）；图1患者入院后，经积极对症支持治疗，病情稳定后，充分术前评估，排除手术禁忌，使患者身体情况尽量达到可安全耐受手术的范围。一般伤后5~10d（1例因处理合并伤延误至4周）行切开复位钢板内固定术。有合并四肢骨折者，如需手术，则同期进行。本组同时行胫腓骨骨折切开复位钢板内固定2例，桡骨远端骨折

2、钢板内固定1例，跟骨骨折钢板内固定1例。2.3手术方法16例患者均在全身麻醉下进行，术前2~1/2h应用抗生素预防感染。手术采用侧卧“漂浮”体位。根据骨折分型选择合适入路，以方便关节面解剖复位和使用内固定，并以减少术后并发症为原则。如以后柱、后壁骨折为主折选择K-L入路，以前柱、前壁骨折为主的取髂腹股沟人路单纯后路或前路无法完成固定的双柱、壁骨折采用前后联合入路。本组病例K-L入路10例，髂腹股沟人路1例，前后联合人路5例。①手术以负重区的关节面复位为重点，将股骨头置于髋臼的中心,使其关节匹配，以股骨头作为复位的模板。可用Shantz螺钉经大转子插入股骨颈,再配合手法牵引显露关节腔，清除关

3、节内游离碎骨片。②对于局部骨折端有压缩、塌陷、9安徽医科大学硕士学位论文缺损，可用小骨刀在距压缩关节面下1cm处撬拨(注意避免软骨与软骨下骨的分离)，同时用自体骨或同种异体骨植骨支撑，将关节面解剖复位。对于植骨不稳定的，予可吸收螺钉固定，再次观察关节面平整与否。③骨折复位应由近端开始,逐渐向关节方向进行,注意观察骨折端的对应处，每个小骨折块都应做到解剖复位,如果近端骨折复位不佳时,将会在关节水平出现难以纠正的畸形。④先复位移位大的柱、壁骨折，对累及前柱和后柱的T形、双柱骨折，应先复位前柱，后柱常在前柱复位后自然复位，这与尚完整的关节囊在前柱复位时产生的张力性牵引有关。对于骨柱合并骨壁骨折，

4、应先复位骨柱，再复位骨壁。⑤采用髋臼重建钢板、加压螺钉单独固定或联合固定。钢板在使用前应预弯，以获得与骨表面的良好贴合。同时避免螺钉进入关节腔，钻孔时钻头尽量背向髋臼，可与髋臼呈10°-40°。完成固定后用C型臂X线机进行患髋前后位、髂骨斜位和闭孔斜位透视，了解骨折的复位情况。2.4典型病例患者，男，34岁，因车祸伤入院。诊断为右髋臼骨折（Letournel-JudetⅦ型）（图2-5），入院后先行患肢股骨髁上牵引，待病情允许,于伤后9天行右髋臼骨折切开复位钢板内固定术（图6-8）,术后三日复查X线片按Matta复位标准示解剖复位，术后予口服消炎痛预防异位骨化,低分子肝素钙预防深静脉血栓。

5、患肢皮肤牵引维持6周，术后3个月下地扶拐行走，1年后患侧髋关节功能评定为“优”（图9）。图2骨盆平片图3闭孔斜位片10安徽医科大学硕士学位论文图4髂骨斜位片图5髋臼CT三维重建图6术后骨盆正位片图7术后闭孔斜位片图8术后髂骨斜位片图9术后1年髋关节功能11安徽医科大学硕士学位论文2.5术后处理术后根据体温情况应用抗生素24~48h及低分子肝素钙预防深静脉血栓。切口均留置引流管，24～48h后根据引流量予拔除。患肢根据术中固定情况予皮肤牵引维持4～6周，同时行股四头肌等张收缩训练。根据复查X线片及CT扫描，8～12周不负重扶拐下地，16周后部分负重，24周以后负重行走。术后3个月[1]内口服

6、吲哚美辛75mg／d预防异位骨化。2.6临床疗效评定标准①术后骨折复位标准根据Matta复位标准:依据术后前后位、骼骨斜位和闭孔斜位片上任意一处骨折复位情况分三个等级。（表1）表1Matta复位标准骨折复位质量骨折移位（单位：mm）解剖复位<1满意复位1-2不满意复位≥3②髓关节的功能评价(改良的D’Aubigne-Postel评分）(表2）表2改良D’Aubigne-Postel髋关节功能评价标准评估指标评分疼痛：持续剧烈疼痛0分疼痛影响睡眠1分活动时痛2分疼痛可忍受,允许一定活动3分活动后痛,休息可缓解4分偶有轻度痛5分无疼痛6分12安徽医科大学硕士学位论文活动:骸关节在畸形位强直0分

7、髓关节在功能位强直1分屈40°以内2分屈40°一60°3分屈60°一80°,可系鞋带4分屈80°一90°,外展可达25°5分屈＞90°,外展可达40°6分行走:无法步行,卧床0分能用拐杖走几步1分行走时间、距离明显受限2分用拐杖步行不足1小时,不用拐杖行走困难3分依拐行走1小时以上,不用拐杖可短距离行走4分行走不用拐杖,轻度跛行5分步行正常6分【注】：从疼痛(髋关节)、活动(髋关节)、步行三项指标进行评价,三项相加17-