尼可地尔在接受pci的急性冠脉综合征患者中的心脏保护作用

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1、第一章引言第一节概述急性冠脉综合征(ACS，acutecomnarysyndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，斑块破裂后继发不同程度的血栓形成一级远端血管栓塞，最终引起冠状动脉不完全或者完全的栓塞，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛(UAP)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)并IST段抬高心肌梗死(STEMI)。急性冠脉综合征以其高发病率和致死率正逐渐成为影响全体人类健康的主要疾病之一。⋯急性冠脉综合征最早经历了单纯药物治疗时代，由于急性冠脉综合征发病急、对心功能影响大的特点

2、，致死率极高。1964年，俄国心外科医生VasiliiKolesov完成了第一台冠脉搭桥手术并且取得成功，标志着急性冠脉综合征治疗进入了外科手术时代，但由于外科手术治疗对患者基础条件要求较高，创伤大，打击大，恢复慢，且术后脑卒中等不良心血管事件发生率高。尤其急诊外科搭桥治疗风险大，死亡率高，其效果不能令人满意。1977年，在世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)成功，后续发展的经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)技术迅速发展，微创的冠脉介入治疗在短短30多年间经历了三个

3、阶段，即单纯球囊扩张时代、金属裸支架时代和药物支架时代，其出现极大的改善了冠心病的治疗面貌，成功的降低了急性心肌梗死的死亡率，成为治疗冠心病的有力武器。可以说，PCI和CABG是冠心病治疗领域的里程碑。但是，在经皮冠脉介入治疗技术日趋成熟的今天，一些涉及患者术后生活质量(QOF)的指标，如无复流／慢血流(slowflow／noflowphenomenon)、PCI相关心肌微损伤、患者长期症状控制与预后等，依然困扰着患者和医生。慢血流／无复流现象是指在心外膜冠脉已经没有明显狭窄的情况下，对比剂延迟显影或无显影的现象。此现象发生率为5％

4、～37％【2J，会导致严重的并发症，例如急性心肌梗死、心源性休克甚至死亡。造成慢血流／无复流的原因可能是微血管痉挛[31、纤维素或血小板远端栓塞、白细胞栓子、缺血再灌注损伤【4】损害微血管系统完整性等。目前常用的药物有腺苷、维拉帕米、硝普钠等，但疗效仍不满意。PCI术后慢血流／无复流是目前介入治疗的热点问题之一，其中微小冠第一章引言脉的扩张有助于改善心肌灌注。PCI相关心肌微损伤是指接受PCI治疗的病人中有10％．40％会出现心肌微损伤与心肌标记物升高。[5】有研究显示PCI术后CK值升高超过正常上限2倍者死亡风险升高2．2倍。【6

5、】因此，如何减少介入术中的心肌微损伤对于病人的预后非常重要。目前可以应用磁导航等技术减少术中导丝出入对心肌的损伤以外，但造价昂贵，对术者技术水平要求高。QT离散度反映心室复极的均一性与心肌电生理兴奋性，【7J与PCI术中或术后的室性心律失常联系密切。减少PCI术后的QT离散度能够减少恶性心律失常的发生风险。[8】另外部分患者接受PCI治疗的目的是为了缓解心绞痛症状，但是研究显示，PCI术后1年内再发心绞痛的患者比例达到26％。如何进一步控制这些患者的心绞痛症状，也是心脏介入医生关心的问题。尼可地尔在治疗缺血性心脏病(ischaemi

6、cheartdisease，IHD)中被认为具有双重作用。其机制的根本在于选择性地激动肌浆网及线粒体的K．ATP通道，扩张冠脉血管，从而显著减轻前负荷及后负荷。19】并且，由于K．ATP通道在缺血预适应上的特殊作用，尼可地尔还具有心肌保护作用。【l0】基于药理学特点，尼可地尔独特的双重作用，不仅可以扩张大中型冠脉，而且可以扩张微小冠脉，显著增加冠脉血流，从而有效改善心肌灌注与微循环。此外，尼可地尔还可以模拟缺血预适应，减少长时间缺血所造成的影响，起到心肌保护作用。现有的临床研究数据提示尼可地尔用于PCI患者，可以起到改善无复流／慢血

7、流现象、减少心肌微损伤、改善心肌复极均一性、及改善预后的作用。【11]限于设备及技术，PCI主要用于可见的大中型冠脉病变治疗，支架植入在2．0．2．5mm直径左右，无法处理微小冠脉病变，无法解决微血管病所导致的冠脉血流减少。在PCI治疗的基础上加用尼可地尔，可以起到互补的效果：PCI扩张大中型冠脉，尼可地尔扩张微小冠脉，更加有效改善心肌灌注，避免／减少无慢血流／无复流现象；在成功进行PCI但仍存在心绞痛的患者中，微血管病变是重要原因之一，尼可地尔独特的微小冠脉扩张作用，可以有效减少此类情况的发生，更加有效缓解症状。目前介入支架治疗作

8、为一种有效的冠心病治疗手段，其支架的直径较大，心血管外科的冠脉搭桥治疗则将桥血管远端选在远端血管，二者均对微血管扩张没有建树。尼可地尔对微小血管的扩张作用及其良好的缩短QT间期作用，可能成为PCI的补充治疗。2011ACC／AHA以及