焦虑、抑郁对哮喘小鼠气道高反应和炎症的影响

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Abstractdepressiongroupwerehigherthanintheasthmagroup(allP<0．05)；theairwayhyperresponsivenessinasthmatreatmentgroupwere10werthanintheasthmagroup(allP0．05)．Intheasthmatreatmentgroupthetotalnumberofinflammatorycells，percentageofeosinophils，andthelevelsofIL．4，IL一13inbronchoalveolarlavagefluidwerelowerthantheseinasthmagroup(all尸<0．05)．Intheasthmaanxietytreatmentgroupthetotalnumberofinflammatorycells，percentageofeosinophils，andthelevelsofIL-4，IL．13inbronchoalveolarlavagefluidwerelowerthantheseinasthmaanxietygroup(allP<0．05)．Intheasthmadepressiontreatmentgroupthetotalnumberofinflammatorycells，percentageofeosinophils，andthelevelsofIL-4，IL一13inbronchoalveolarlavagefluidwerelowerthantheseinasthmadepressiongroup(all尺0．05)．SuccessfullyconstructedBALB／Cmicewereanxiety，depressionmodelinthisstudyConclusion1．TheanxietyanddepressionmodelCanbebuiltsucessfullybyBALB／cmouseinthisstudy；2．AnxietyanddepressioncanincreasetheairwayhyperresponsivenessandinflammationVI Abstract3．Anxiolyticandantidepressanttherapyhaveabenefitforthecontrolofasthmaairwayhyperresponsivenessandinflammation．keywords：Asthma；Anxiety；Depression；Airwayhyperresponsiveness；Airwayinflammation；MiceVII 正文部分目录目录缩略语表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯。I焦虑、抑郁对哮喘小鼠气道高反应和炎症的影响⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1诌订一言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一1日U舌⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯”l材料和方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一14附表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一19讨{仑⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯23结论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一27参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．28综述部分心身医学与疾病发展的关系⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一31参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一41附录部分个人简介及在研期间发表论文⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一45致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一46 缩略词表缩略语表 刖再焦虑、抑郁对哮喘小鼠气道高反应和炎症的影响硕士研究生：蒋天赐导师：程哲郑州大学郑州450052．▲上．—J一吾支气管哮喘(bronchialasthma，简称哮喘)是常见的慢性疾病之一，由于遗传、过敏体质、气候环境、生活条件、职业等因素，及近年来的环境污染等，发病率呈逐年上升趋势，估计全球目前共有3亿患者，预计到2025年全球哮喘患者将增至4亿，并且死亡率也呈逐年上升趋势，严重影响人类的生命健康，防治形势严峻，现在已经发展成一个世界性的健康问题【l’2】。我国至少有3000力．哮喘患者，由于我国基础医疗健康意识不强，导致很多哮喘患者得不到规范化的治疗，哮喘严重影响了患者的生活质量，并给患者带来了沉重的经济负担和心理负担【3】0支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，主要发病机制是免疫．炎症紊乱，导致Thl／Th2细胞失衡，表现为Th2细胞功能亢进，导致IL．4、IL．13等分泌增多，而1111细胞功能抑制，使IL．12、IFN．Y等分泌减少。尽管使用有效的抗炎治疗，哮喘的发病率还在急剧增加，尤其是在发展中国家，因为即使控制良好，无症状的哮喘可以通过细菌或病毒感染、焦虑、抑郁或接触过敏原而加剧【4】。长期以来，受“生物学．医学模式”的影响，人们基本上认为疾病的产生是由于生物学因素及人体病理生理过程所致，从而过度关注躯体器官疾病的防治。进入21世纪后，随着科技和研究的深入，发现社会环境、生活习惯和行为方式也对人类的健康产生着重要的影响，以往仅仅从器官躯体的观点来研究和防治疾病已显得力不从心。因此，产生了“心理．社会．生物医学模式”。该模式认为，生物机理、心理和社会是一个整体，社会环境可影响到人脑的功能状态，人脑的功能状态也会反映到躯体器官，这就要求我们从人体与环境的统一体上来分析病因。焦虑是引起哮喘加重的危险因素之一，并能引起哮喘发作的恶性循环， 刚舌临床观察也发现焦虑对哮喘患者的控制水平和生活质量有着重要的影响15'6J。目前大部分医生对哮喘合并焦虑的患者给予抗焦虑抑郁治疗的认识还不够，尽管采用焦虑抑郁量表筛查出合并焦虑、抑郁阳性的哮喘患者，但是对焦虑抑郁的治疗多处于无计可施状态，对其疗效还存有怀疑心态，而种类繁多的抗焦虑药物也限制了医生的选用，这也说明哮喘是需要多学科协同治疗的一种疾病。LavoieKL[。7]等通过采用哮喘控制问卷(ACQ)和哮喘生活质量问卷(AQLQ)量表对500位确诊为哮喘合并焦虑和(或)抑郁的患者进行哮喘控制情况和生活质量的调查，认为焦虑和抑郁与哮喘的恶化有关，但是只有抑郁与哮喘的控制状况相关，而焦虑对哮喘控制没有影响。OuelletK等【8】和LavoieKL等【9J也支持以上结论。而UrrutiaI等【loJ研究发现焦虑能影响哮喘的控制和生活质量，并且在影响哮喘控制方面与抑郁存在相互促进的作用。在国内王岚等⋯]的研究认为仅仅抑郁能影响到哮喘的控制，焦虑不能影H16J至0哮喘的控制，且二者之问不存在交互作用。另外本项目组前期研究发现焦虑和抑郁症状均能影nlfiJ至0哮喘的控制效果【6J。鉴于众多研究支持焦虑和抑郁对哮喘控制和生活质量的影响，丌始有研究者推测对支气管哮喘患者精神障碍进行预防以及对精神障碍和精神症状进行治疗和药物治疗能提高哮喘的治疗效果和哮喘患者的生活质量。然而与躯体疾病不同的是，目前国内外的精神障碍疾病普遍存在高患病率低治疗率的现象【12,13]，支气管哮喘合并的精神障碍同样不被医生及患者所关注。ParryGD等¨4J研究认为对哮喘患者合并精神心理问题通过认知．行为治疗(一种心理治疗方法)后对患者出现的精神症状的改善有帮助，但是对哮喘控制水平的影响仍未知。SmithJR等【l5】通过对92名哮喘患者进行为期6个月的研究，对照组45人不进行心理干预，干预组47人进行心理健康教育，其他治疗措施相同，研究结果发现心理健康教育干预对哮喘的控制没有影响。然而LehrerpM[16】研究小组通过22名哮喘合并惊恐障碍的患者进行心理干预治疗，发现惊恐障碍症状的控制能显著减少支气管哮喘的临床症状，提高哮喘患者的生活质量。BeebeA等【17]通过将22个哮喘儿童随机分为两组，一组接受为期7周的艺术治疗(艺术治疗也为心理治疗的一种)，另一组不接受艺术治疗，其他干预治疗方法相同。6个月后对两组儿童应用儿童哮喘生活质量评定量表和汉密尔顿焦虑量表进行问卷调查，结果显示接受艺术治疗组的儿童的生活质量评分明显高于未接受治疗组，而焦虑评分明显低于未接受治疗组，提示艺术治疗能提高患2 HU鬲者的生活治疗，减轻患者的焦虑症状。YorkeJ等·【18]回顾分析了治疗焦虑和抑郁症状对哮喘控制的影响，结论是对哮喘患者焦虑和抑郁症状的治疗与哮喘控制效果的关系不能明确。以上多是采用行为学的疗法进行治疗，由于该种治疗方法对场地、治疗人员要求颇高，严重限制了该方法的普及，然而对哮喘合并焦虑抑郁的患者给予药物抗焦虑抑郁治疗目前研究的还不够，尽管采用焦虑抑郁量表筛查出合并焦虑、抑郁阳性的哮喘患者，但是对焦虑抑郁的治疗多处于无计可施状态，对其疗效还存有怀疑心态，而种类繁多的抗焦虑药物也限制了医生的选用，这也说明哮喘是需要多学科协同治疗的一种疾病。由于哮喘的影响因素多种多样，很多哮喘患者同时合并其他躯体疾病，限制了在人体中进行有效的单因素的分析研究。理想的动物模型对研究哮喘与焦虑、抑郁发生的分子生物学机制至关重要。BALB／c小鼠是目前构建哮喘最常用的动物，那么是否可以通过构建BALB／c小鼠哮喘及焦虑抑郁模型，同时给予抗焦虑抑郁治疗，来研究焦虑抑郁对哮喘气道反应性和气道炎症的影响及抗焦虑抑郁治疗的是否有益。国际上公认的评估啮齿类动物焦虑程度的方法是高架十字迷宫(Elevatedplusmaze，EPM)试验【l引，主要是通过利用动物对陌生环境的探究性和对高悬丌环境的恐惧所形成的矛盾行为来研究动物的焦虑水平。EPM具有一对丌臂(OpenArms，OA)和一对闭臂(ClosedArms，CA)，由于啮齿类动物的嗜暗性，动物会倾向于在待在闭臂中活动，同时又由于其探究性又会在开臂中活动，这就形成了探究与回避的行为冲突，从而产生焦虑。十字迷宫距离地面50cm，相当于人站在峭壁之上，产生恐惧不安的心理。高架十字迷宫实验同时被广泛应用于新药开发／筛选／评价、神经生物学、预防医学、药理学、毒理学、动物心理学及行为生物学等多个学科的科学研究。小鼠强迫游泳实验是1977年由Porsolt掣20】率先创建的一种抑郁症动物模型。实验中，小鼠被迫在一个有限的空间内游泳，经过几次挣扎却不能摆脱困境后漂浮于水面上，放弃逃脱的希望，即“行为绝望”。目前普遍认为，这种行为绝望类似于人类抑郁症的组成成分，而小鼠行为绝望的程度可用游泳不动时间来表示[21，221。艾司西酞普兰是一种新型的5．羟色胺再摄取抑制剂类药物，可通过作用于5．羟色胺转运蛋白使突触间隙的5．羟色胺水平明显上升，从而迅速有效地改善焦虑、抑郁症状，同时由于其受体选择性高，故副作用较少，安全性好，临床广 HU高泛应用于焦虑、抑郁患者的治疗‘231。体外试验及动物试验显示，艾司西酞普兰是一种高选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)，对去甲。if上腺素和多巴胺的再摄取影响较小。4 材料和方法1实验动物及主要材料1．1动物90只6．-一8周龄SPF级健康雄性BALB／c小鼠，体重20～-22g，由河南省实验动物中心提供[scxK(IS)2010．0002)]。饲养环境符合SPF实验动物级环境设施标准，光照节律12L／12D(6：00一--18：00)、室温(262)℃、相对湿度50％--一60％、安静状态下饲养，喂饲SPF级鼠料。1．2主要试剂鸡卵白蛋白(OVA)氢氧化铝乙酰甲胆碱(Mch)小鼠IL一4ELISA试剂盒小鼠IL一13ELISA试剂盒艾司西酞普兰苏木素溶液氯化钾碳酸氢钾伊红溶液1．3主要仪器仪器名称4℃低温高速离心机水平摇床小鼠无创肺功能仪小型雾化器小鼠高架十字迷宫倒置显微镜美国Sigma公司天津市风船化学试剂科技有限公司美国Sigma公司美国R&D公司西安杨森制药有限公司北京化学试剂公司型号德国Eppendorf公司江苏海门TS．2公司美国Buxco公司江苏鱼跃医疗设备有限公司北京众实迪创科技发展有限责任公司德国LEICA公司5 材料和方法酶标仪电热恒温干燥箱高压灭菌锅移液枪96孔细胞培养板Tip头，EP管，离心管液氮生物容器恒温水浴锅超净工作台4℃冰箱．20℃冰箱．80℃超低温冰箱电子天平美国MolecularDevices公司北京科伟永兴仪器有限公司日本三洋电器集团德国Eppendorf公司美国Coming公司北京鼎国生物技术有限公司新乡豫新航空低温容器有限公司上海精宏实验设备有限公司珠海造鑫企业有限公司中国青岛海尔集团公司同本三洋电器集团瑞士Mettle公司1．4相关溶液配制(1)鸡卵白蛋白(OVA)致敏液(现配现用)称取1．5mgOVA与60mg氢氧化铝粉剂，加入12ml磷酸盐缓冲液(PBS)进行充分震荡，使其充分混匀后使用。(2)鸡卵白蛋白(OVA)激发液(现配现用)称取29OVA加入100mlPBS中，充分混和均匀至无凝块。(3)乙酰甲胆碱(Mch)激发液用生理盐水将Mch配制成0，1，5，10，15，20(g／L)等不同浓度的激发液避光室温保存。(4)磷酸盐缓冲液(PBS)NaCl0．89KH2P040．29KClO．29Na2HP04．12H202．929加双蒸水至1L，调节pH至7．2。(5)细胞因子包被液NaHC038．496 材料和方法Na2C03．10H209．6049加双蒸水至1L，调节pH至9．5。(6)艾司西酞普兰药液(5mg／m1)艾司西酞普兰10mg，研碎后溶于2mlPBS溶液中，4。C保存备用。(7)Maye苏木精染液苏木精0．59蒸馏水500ml钾明矶259碘酸钠0．19水合氯醛259构椽酸O．59将苏木精先溶于热蒸馏水中，依次加入钾明矾、碘酸钠，搅拌至充分溶解后加入水合氯醛、构椽酸，搅匀后过滤。(8)伊红溶液：将59伊红加入500ml75％酒精，至充分溶解。(9)4％中性多聚甲醛：称取49多聚甲醛，溶于100mlPBS中，充分溶解后，4。C保存。2实验方法2．1动物分组90只小鼠按随机数字表法随机分为对照组、哮喘组、焦虑组、抑郁组、哮喘治疗组、哮喘焦虑组、哮喘焦虑治疗组、哮喘抑郁组和哮喘抑郁治疗组，每组各10只。2．2实验模型的建立2．2．1小鼠腹腔注射方法(1)选用lml的注射器，配合4．5号针头。(2)腹腔注射部位：在小鼠下腹部正中线的两侧。(3)用左手的无名指和小指抓住小鼠的尾巴，其余三个手指抓捏小鼠背部皮肤，并保持使小鼠的头部朝下。7 材料和方法(4)右手持注射器，针尖坡面朝上，以45度缓慢进针，当有落空感后停止进针。(5)药物注射完毕后，顺进针方向逆行拔出针头，勿按压针眼部位，以防止漏液。2．2．2小鼠雾化吸入方法将小鼠置于一个有进气孔和出气孔的箱子里，进气孔接雾化器的出气端，出气孔与外界相通。雾化吸入时气体通过雾化器．进气孔．笼子．出气孔，出气孔孔径较进气孔小(图1)。图1小鼠雾化吸入设备2．2．3哮喘模型的建立参考Henderson等【241方法稍加改动：于第0、7、14天分别给予0．2mlOVA致敏液腹腔注射，于21～28d给予20mlOVA激发液，雾化吸入，2次／d。2．2．4焦虑应激模型的建立焦虑组小鼠采用不确定性空瓶饮水刺激的方法建立焦虑应激模型‘251。方法如下：(1)定时喂水训练：在每天的9：30—9：40和21：30—21：40的两个时间段内给予小鼠饮水10min，其余时间撤去水瓶不给水，自由摄食，一共7天。(2)应激刺激阶段：从第8天开始，随机选择上述两个时间段内给予空瓶刺激，持续3周。2．2．5抑郁模型的建立抑郁模型的建立采用慢性不可预期温和应激(chronicunpredictablemildR 材料和方法stress，CUMS)的方法建立抑郁模型，根据WillnerP[26】的应激方法稍作改动，抑郁组小鼠每天随机接受1种应激，同一种应激方法不能连续使用，共应激4w。应激源包括以下10种：(1)陌生物品2h；(2)禁食12h；(3)笼子倾斜45。12h；(4)昼夜颠倒24h；(5)禁水12h；(6)拥挤12h；(7)垫料潮湿12h；(8)40．45。C热水游泳2min；(9)4℃冰水游泳2min；(10)夹尾2min。2．2．6小鼠复合模型的建立(1)哮喘焦虑组：在按照哮喘造模方法的基础上同时进行焦虑组造模。(2)哮喘抑郁组：在按照哮喘造模方法的基础上同时进行抑郁造模。(3)哮喘焦虑治疗组、哮喘抑郁治疗组和哮喘治疗组在造模的第21d起给予含艾司西酞普兰(10mg／kg)的PBS药液腹腔注射，每天2次，连续给药1w。2．2．7对照设置(1)对照组小鼠正常饲养自由饮食，腹腔注射和雾化吸入换用等体积的PBS。(2)非治疗组(哮喘组、焦虑组、抑郁组、哮喘焦虑组、哮喘抑郁组)第21d起给予等体积PBS腹腔注射，每天2次，连续1w。2．3小鼠高架十字迷宫行为学检测图2小鼠高架十字迷宫小鼠高架十字迷宫'(Elevatedplusmaze，EPM)由两个相对的丌放臂(OpenArm，长×宽分别为35cmx5cm)、两个相对的封闭臂(ClosedArm，长×宽×高分别为35cmxlocmx5cm)、一个连接四只臂的中央平台(CentralPlatform，10cmxlocm)，互相垂直成为“十”形状，迷宫底板距实验室地面50cm(图2)。9 材料和方法参考Pellow等【27】方法进行，于术次雾化后12--一24h进行高架十字迷宫实验，实验前动物需提前2h进入测试实验室内适应环境。EPM测试前要依次将每只小鼠放入一个60cmx60cmx35cm的盒中，让其自由探索5min，然后迅速置于高架十字迷宫的中央平台处使其头部正对其中一个固定的开臂，放手后立即开始记录以下指标：①进入开臂次数(OpenArmEntries，OE)；②进入闭臂次数(ClosedArmEntries，CE)；③进入开臂时fnj(OpenArmTime，OT)；④进入闭臂时间(ClosedArmTime，CT)。开始时每只小鼠均对应同一丌臂，每只小鼠测试5min，换下一只小鼠前用干净抹布和酒精清理上一只小鼠留下的异物，以防止气味影响。根据以上数据计算出进入开臂和进入闭臂总次数(Thetotalentriesofopenarmandclosedarm，OE+CE)，丌臂进入次数占总进臂次数百分比(percentofopenarm／totalentries，OE％)，丌臂滞留时问占总时l、白J百分LL(percentofopenarm／totaltime，OT％)。2．4强迫游泳实验参考Bach—Rojecky等【28J方法进行，于高架十字迷宫测定后12～24h进行焦虑抑郁程度评估，在安静环境下，将小鼠单独放入20cmx20cmx40cm的透明玻璃水缸中，水面距缸上缘10cm(此时小鼠后肢不能蹬在玻璃钢底壁来支撑)，水温保持在(22士2)℃(图3)。游泳进行6min，前2min不做记录，只观察记录后4min内的小鼠四肢没有明显运动的漂浮状态的时间，即游泳不动时间。为了防止小鼠体味和排泄物的对下一次实验的干扰，每次游泳时均换清洁的水。实验结束后，将小鼠置于一干净温暖的鼠笼内。图3小鼠游泳玻璃缸10 材料和方法2．S气道反应性测定无创法测定小鼠肺功能的指标是增强呼气间歇(enhancedpause，Penh)，该指标是由吸气峰流速与呼气峰流速之比值标准化后所得，可反映气道反应性[29，30】O幽4Buxco小鼠尢刨忡功能仪在小鼠强迫游泳测试结束后12～24h内进行。连接好Buxco无创肺功能仪并定标，将小鼠放到体积描记箱中，每个体积描记箱1只。按照程序操作步骤，依次测定乙酰甲胆碱浓度由低到高依次为0、1、5、10、15和20∥L，每次雾化吸入2min，信号采集器可采集小鼠呼吸时体积描记箱内压力的变化及变化周期和节律等信息，计算出Penh值(系统自动计算)，记录3min(图4)。2．6支气管肺泡灌洗液(BALF)的收集及处理气道反应性检测后，采用颈椎脱臼法处死小鼠，仰卧位固定，颈部分离出气管，手术线结扎气管上端，用lml注射器抽取O．8mlPBS，45。进针后灌沈双肺，回收BALF于EP管中，共3次约1．5m1，离心4。C1500rpm×1min，收集上清于另一EP管中，与原EP管内细胞沉淀和双肺一起存放于．80℃超低温冰箱中。2．6．1BALF中细胞计数及分类2．6．1．1取细胞沉淀用0．3mlPBS重悬，混合均匀后用细胞计数板进行细胞计数，每一标本计数3次，取平均值。具体方法如下：(1)计数板和盖玻片用75％医用酒精擦拭干净并晾干，将盖片盖在计数板，置于显微镜的载物台上夹稳。 材料和方法(2)用微量移液枪吸出20I．tl细胞悬液，滴加在盖片边缘，使悬液充满盖片和计数板之间，静置片刻，使细胞沉降到计数板上，不再随液体漂移。先在低倍镜下找到计数区后，转换高倍镜观察并计数。(3)计算板四大格细胞总数，压线细胞只计左侧和上方的。然后按公式计算：细胞数／ml=四大格细胞总数／4x1042．6．1．2取209l细胞悬液点片，室温干燥后用4％中性多聚甲醛固定15min，HE染色进行细胞分类计数。具体步骤如下：(1)将玻片浸入Mayer苏木素染液中10min，自来水清洗。(2)至于1％盐酸酒精分色15s，自来水清洗。(3)至于1％氨水蓝化15s，自来水清洗。(4)至于1％伊红水中5min，自来水清洗。(5)依次将玻片浸入50％、75％、85％、95％、100％酒精中逐级脱水。(6)二甲苯I中透明2min，二甲苯II中透明2min，中性树胶封片。(7)将拨片置于倒置显微镜下进行分类计数，每张切片计数400个白细胞，计数3次，取平均值。2．6．2双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测BALF中IL．4、IL．13因子的浓度。具体如下：(1)建立标准曲线：设立8个标准孔，每孔中加入样品稀释液1009l，第1孔加入标准品1009l，震动混匀后用微量移液器汲取1009l，加入第2孔，依次反复稀释至第7孔，最后，从第7孔中汲取1009l弃去，第8孔为空白对照，蛋白浓度依次为1000，500，240，125，62．5，31．25，15．62，0pg／ml。(2)上样：汲取待测样品1009l加入待测孔中，每个样本设3个复孔，将反应板置于37。C恒温箱中孵育120min。(3)洗板：用洗涤液洗涤5次，正面向下置于滤纸上晾干。(4)每孔中加入一抗工作液509l，混匀后置于37。C恒温箱中孵育60min。(5)洗板：用洗涤液洗涤5次，正面向下置于滤纸上晾干。12 材料和方法(6)每孔加如二抗工作液100pl，混匀后置于37。C恒温箱中孵育60min。(7)沈板：用洗涤液洗涤5次，正面向下置于滤纸上晾干。(8)每孔加入底物液100pl，避光置于37。C恒温箱中反应5min。(9)每孔加入50pl终止液混匀后用酶标仪在450nm处测OD值。(10)计算：以浓度作为x轴，OD值作为Y轴，将标准品的OD值在半对数纸上作图，画出标准曲线。根据样品OD值在标准曲线图上查出对应的IL-4、IL．12、IL．13、IFN．7的含量。2．7统计学方法采用SPSS17．0统计学软件进行统计分析，所有数据资料均用均数4-标准差(．)c士s)来表示。当数据符合正态和方差齐时，各组问比较采用单因素方差分析(one．way．ANOVA)，方差不齐时转换数据后再进行方差分析。多组定量资料之问的比较采用LSD—t检验，检验水准口=0．05。 结果仕里当日术3．1高架十字迷宫行为学测试(表1，附表A1)表1小鼠高架十字迷宫行为学测试(x土s)注：OE：进入开臂次数；CE：进入闭臂次数；OE％：开臂进入次数LIi总进臂次数百分比；OT％：开臂滞留时间占总时间百分比。由表1、表A1可知，哮喘组、焦虑组、哮喘焦虑组、哮喘焦虑治疗组和哮喘治疗组小鼠(OE+CE)、OE％和OT％均较对照组降低(均P<0．05)；哮喘焦虑组小鼠(0E+cE)、OE％和OT％较哮喘组小鼠低(均P<0．05)。哮喘焦虑组小鼠fOE+CE)、OE％和OT％较哮喘焦虑治疗组降低(均P<0．05)；焦虑组与哮喘治疗组相比三者之间差异无统计学意义(均19>0．05)。14 结果表3小鼠气道反庵。j【生Penh值(Penh值，x士s)由图5、表3、附表A3可知，随乙酰甲胆碱浓度的增加各组小鼠的Penh值增加；各组小鼠在乙酰甲胆碱浓度为09／L、lg／L、59／L时，各组小鼠Penh值之间差异无统计学意义(均P>0．05)；在乙酰甲胆碱浓度为10∥L、15∥L、20∥L时，哮喘组、焦虑组、抑郁组、哮喘治疗组、哮喘焦虑组、哮喘焦虑治疗组、哮喘抑郁组和哮喘抑郁治疗组小鼠Penh值均较对照组增高(均P<0。05)；哮喘焦虑组和哮喘抑郁组小鼠Penh在乙酰甲胆碱浓度为lO∥L、159／L、20g／L时均高于哮喘组(均P<0．05)，并分别高于焦虑组和抑郁组(均P<0．05)；哮喘治疗组、哮喘焦虑治疗组和哮喘抑郁治疗组Penh值在乙酰甲胆碱浓度为10∥L、15∥L、20∥L时，分别低于哮喘组、哮喘焦虑组和哮喘抑郁组(均P<0．05)。16 结果3．4BALF中细胞总数、细胞分类比较(表4、附表A4)表49组小鼠BALF中细胞总数及细胞分类变化(X士s)由表4、附表A4可知哮喘组、哮喘治疗组、哮喘焦虑组、哮喘焦虑治疗组、哮喘抑郁组和哮喘抑郁治疗组小鼠支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值均较对照组、焦虑组和抑郁组明显升高(均P<0．05)；哮喘焦虑组和哮喘抑郁组小鼠支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值均高于哮喘组(均P<0．05)；焦虑组和抑郁组小鼠的支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值对照组相比无差异(均P>0．05)。哮喘治疗组小鼠支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值较哮喘组下降(均P<0．05)。哮喘焦虑治疗组小鼠支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值较哮喘焦虑组小鼠明显下降(均P<0．05)，哮喘抑郁治疗组小鼠支气管肺泡灌洗液中炎症细胞总数和嗜酸性粒细胞比值较哮喘抑郁组的小鼠明显下降(均P<0．05)。17 结果3．5BALF中炎症因子IL一4、IL．13的含量(图6、表5、附表A5)毛皂囡对照自l匹日哮喘组日焦虑组衄抑fjl；组日盈蝴疗组区墨哮唰；虑组四畸l*糇虑治疗组互口蝴仰组E，蝴郁治疗组图6各组小鼠BALF中炎症因子含量(pg／m1)表5各组小鼠BALF中炎症冈子含量(pg／m1)由图2、表5、附表A5可知哮喘组和哮喘治疗，哮喘焦虑组和哮喘焦虑治疗组，哮喘抑郁组和哮喘抑郁治疗组小鼠BALF中IL．4、IL．13的含量均较对照组、焦虑组和抑郁组升高(均P<0．05)；哮喘治疗组小鼠BALF中IL．4、IL．13的含量均较哮喘组降低(均P<0．05)；哮喘焦虑治疗组和哮喘抑郁治疗组小鼠BALF中IL．4、IL．13的含量均分别较哮喘焦虑组和哮喘抑郁组降低(均P<0．05)；对照组、焦虑组和抑郁组小鼠BALF中IL一4、IL一13的含量之间无差异(均P>0．05)。18 附表附表表A1各组之间比较的尸值表A2各组之间比较P值 附表——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————～表A3各组之间比较P值20 附表表A4各组之间比较P值呈现 附表表A5各组BALF中炎症因子两两比较P值22 讨论讨论哮喘是一种复杂的免疫炎症性疾病，多种因素可以影响哮喘的发生发展和控制，其中包括焦虑、抑郁。由于哮喘患者病程长，体质弱，多同时合并其他疾病，这就制约了从单因素研究哮喘的发生及影响机制。因此，为了进一步了解哮喘的发生发展的机制及治疗疗效，应选取合适的样本进行研究。但由于多种因素的掺杂影响，很多研究不可能在哮喘患者身上进行，取而代之采用动模型来模拟疾病的发生发展。尽管动物模型与人类疾病相比还存在着不足，但是我们还是可以从中得到想要的信息，以深入我们对人体疾病的认识。因此，实验研究的第一步制备成功的动物哮喘模型以及对照的焦虑、抑郁模型非常重要。小鼠哮喘模型是研究抗原诱导的气道反应性的一个重要的动物模型，因为对小鼠免疫系统认识广泛全面，可以用来研究T淋巴细胞在AHR发生发展中的作用。其中，BALB／c小鼠是目前最常用的建立哮喘动物模型的品系。同其他品系的小鼠相比，BALB／c小鼠较易产生针对鸡卵白蛋白(ovalbumin，OVA)和花粉的气道高反应性和高滴度IgE。常见的小鼠哮喘模型是变态反应性炎症哮喘模型，该方法主要通过给予定期抗原致敏和激发获得。最常用的抗原是OVA，其免疫原性强，价格低廉，来源方便，但需要与免疫佐剂(氢氧化铝)联合使用才能达到最好效果。在小鼠哮喘模型制作过程中，抗原致敏和激发的方式以及所给抗原剂量是至关重要的，多采用经腹腔注射致敏和经鼻雾化吸入激发的方式进行。本实验采用国内外常用哮喘动物模型复制方法，以OVA腹腔致敏力加气道雾化激发的方法制备BALB／c小鼠哮喘模型。在第0、7、14天以OVA腹腔注射致敏，21．28天以OVA溶液雾化激发，哮喘治疗组在雾化激发的同时给予艾司西酞普兰进行干预，探讨艾司西酞普兰干预对哮喘气道反应性和气道炎症的影响。激发过程中可见小鼠出现不同程度的烦躁不安、喷嚏、抓鼻、呼吸急促、张口呼吸、站立不稳甚至四肢瘫软等哮喘样症状。BALF中炎性细胞总数及造模结束后，发现哮喘组和哮喘治疗组小鼠经气道反应性及支气管肺泡灌洗液(BALF)中炎性细胞总数及嗜酸性粒细胞比值(EOS％)较对照组明显增加，差异有统计学意义。以上结果提示BALB／c小鼠哮喘模型制备成功。长期以来，建立焦虑抑郁动物模型是研究焦虑抑郁发生机制及抗焦虑药物23 讨论疗效的基本方法。常见的焦虑症状主要分为广泛性焦虑、惊恐障碍、恐怖症和创伤后应激障碍综合征。动物模型中的焦虑，其定义也相应根据对药物反应、环境应对和神经物质的不同表现而有所不同，而条件化恐惧是目前主要的焦虑研究方法之一，尽管临床实践和动物实验存在一定的差异，但精神药物对行为性动物模型的效度已通过相关性、异种同形性和同源性三方面得到验证。本研究采用不确定饮水刺激建立慢性焦虑应激的小鼠动物模型，通过观察小鼠造模过程中行为学的改变和在高架十字迷宫测试来评价该模型的是否成功。尽管小鼠的焦虑行为远不如人类丰富，但也存在一些明显的情绪变化，我们经过定期饮食激发后再给与空瓶刺激发现，在饮水期间给予空瓶刺激，小鼠容易出现撕咬瓶子、慌乱和频繁洗脸等焦虑行为，这些情绪变化与人类存在相似性。而高架十字迷宫实验结果也发现焦虑小鼠的(OE+CE)、0E％和OT％均较对照组下降，而这些指标的下降可反映小鼠存在较高的焦虑状态。本研究结果提示，不确定空瓶饮水刺激实验可诱导BALB／c小鼠出现明显的焦虑，构建成功BALB／c小鼠慢性焦虑应激模型，为本课题组下一步研究焦虑与哮喘的关系奠定了基础。应激是机体对刺激的适应性反应，对维持机体正常机能有非常重要的作用，适当的应激可增强机体对抗外界有害因素的能力，但过度应激(长时间和高强度)，可引起机体生理功能的紊乱，甚至出现不可逆性损伤。长期处于不良应激之下，会产生不良的情绪应对，如焦虑、抑郁等，严重影响人们的身心健康。由于小鼠与人类一样在一定的心理应激刺激下表现出相似的情绪状态，因此，本研究通过慢性不可预知温和应激刺激建立抑郁性动物模型。慢性不可预知温和应激包括一系列不可预知的低强度应激，如束缚、强迫游泳、禁食水、昼夜颠倒、拥挤等，模拟了抑郁症的环境诱因，以异常行为反应和特定的检测指标如游泳不动时间等作为观测指标，被证明是经典的慢性抑郁模型⋯】。本研究采用(1)陌生物品2h；(2)禁食12h；(3)笼子倾斜45。C12h；(4)昼夜颠倒24h；(5)禁水12h；(6)拥挤12h；(7)垫料潮湿12h；(8)40．45℃热水游泳2min；(9)4。C冰水游泳2min；(10)夹尾2min等应激刺激，小鼠每天随机接受1种刺激，同一种刺激方法不能连续使用，共刺激四周。刺激过程发现小鼠出现害怕和活动减少等防御性为，通过强迫游泳检测发现抑郁小鼠的游泳不动时问较对照组明显增加，说明抑郁的小鼠出现一种消极的应对反应。随着全球哮喘防治创议(GINA)的推行【321，以抗炎为主导的哮喘规范化治疗已逐步在全球推广开来，使哮喘目前的防治形势较前明显好转，但是目前哮24 讨论喘治疗仍存在不足之处，仍有超过50％的哮喘患者没有达到哮喘控制(asthmacontr01)【331。主要原因表现在：(1)药物治疗时间长，甚至终身用药；(2)停药后症状会复发：(3)长期用药经济负担大；(4)存在许多难治性以及激素依赖性哮喘患者。以上常导致患者合并焦虑、抑郁，反过来又能引起患者治疗信心不足，依从性下降，导致哮喘更加难以控制，形成恶性循环。进入21世纪后，随着科技和研究的深入，以往仅仅从器官躯体的观点来研究和防治疾病已显得力不从心，因此导致“生物学．医学模式”向“心理．社会．生物医学模式”转变。该模式认为，生物机理、心理和社会是一个整体，社会环境可影响到人脑的功能状态，人脑的功能状态也会反映到躯体器官，这就要求我们从人体与环境的统一体上来分析病因。对于哮喘来说，越来越多的研究也发现身心疾病特别是焦虑、抑郁对哮喘的控制及哮喘患者生活质量有着重要的影响[34，61oWangG等p5J对297名哮喘患者进行为期1年的跟踪研究显示合并有焦虑和抑郁的哮喘患者其急性发作次数和发生危重哮喘的危险度是没有焦虑、抑郁的哮喘病人的2．33和3．13倍。焦虑、抑郁不仅影响哮喘的控制，还影响到哮喘患者的生活质量p6，6|。焦虑、抑郁与哮喘加重是互为因果关系，哮喘患者合并长期的焦虑、抑郁可引起生理方面变化，使原有哮喘病情反复，病情的反复又加重焦虑、抑郁而形成恶性循环。焦虑抑郁与哮喘的关系可能是以下几个方面：①焦虑、抑郁可导致下丘脑．垂．。肾上腺轴和下丘脑．垂体一性腺轴功能失衡，使性激素分泌的减少和糖皮质激素活性降低而引起哮喘发作【3171。②研究认为调节精神、情绪的神经中枢，也能调控对哮喘进而影响哮喘的发作和持续【381。③精神刺激、不良情绪、精神障碍通过中枢神经系统，干扰机体的免疫功能，影响机体对外界刺激反应的敏感性[391。④极度的焦虑状态导致支气管哮喘患者自我管理能力差，滥用支气管哮喘药物，对医护人员的不信任，依从性差，从而导致支气管哮喘的发作【401。本研究还通过建立哮喘合并焦虑和抑郁的复合动物模型，发现哮喘合并焦虑和抑郁的小鼠，其气道反应性较单一哮喘、抑郁和焦虑的小鼠明显升高，经艾司西酞普兰的抗焦虑抑郁治疗后的小鼠，其焦虑抑郁程度较前降低，气道反应性也较治疗前降低，差异有统计学意义。但是经抗焦虑抑郁治疗后的小鼠其气道反应性仍会较对照组高，差异有统计学意义，提示哮喘焦虑抑郁状态的消除根本上要依赖哮喘本身的控制。本研究还发现单纯的焦虑和抑郁同样能引起25 讨论小鼠气道反应性的增高，可能与反复的焦虑、抑郁发作可产生如过度换气、窒息、呼吸急促、呼吸失调等呼吸系统症状有关【41,42】。通过对小鼠BALF中炎症细胞和炎症因子的检查发现对于OVA致敏和激发过得小鼠其BALF中炎性细胞总数及嗜酸性粒细胞比值(EOS％)均较未经OVA处理的小鼠中高，经焦虑、抑郁刺激的哮喘小鼠BALF中炎性细胞总数及嗜酸性粒细胞比值(EOS％)较未经焦虑、抑郁刺激的哮Nd,鼠升高，而经焦虑、抑郁单一刺激的小鼠BALF中炎性细胞总数及嗜酸性粒细胞比值(EOS％)与对照组之间的差异则无统计学意义。说明焦虑、抑郁刺激可明显升高哮喘小鼠气道的炎症细胞浸润渗出，而单纯的焦虑、抑郁并不能增加哮喘小鼠气道炎症。小鼠经抗焦虑抑郁治疗后其BALF中炎性细胞总数及嗜酸性粒细胞比值(EOS％)较未治疗的哮喘小鼠降低，说明抗焦虑抑郁治疗对哮喘气道炎症的控制有益。综上所述，哮喘小鼠更容易合并焦虑和抑郁，而焦虑、抑郁反过来又会导致哮喘气道反应性的增加。抗焦虑、抑郁治疗可以改善哮喘气道高反应性和气道炎症。本研究为临床对哮喘合并焦虑抑郁的患者进行抗焦虑抑郁治疗提供了实验室依据。26 结论结论本研究通过构建BALB／c小鼠哮喘合并焦虑抑郁模型，并通过抗焦虑抑郁治疗后发现：1、本研究成功构建BALB／c小鼠焦虑、抑郁模型；2、焦虑、抑郁可增加哮喘小鼠气道反应性和气道炎症；3、抗焦虑、抗抑郁治疗可改善哮喘小鼠气道反应性和气道炎症。27 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综述心身医学与疾病发展的关系综述蒋天赐审校程哲长期以来，受“生物学．医学模式”的影响，人们基本上认为疾病的产生是由于生物学因素及人体病理生理过程所致，从而过度关注躯体器官疾病的防治。进入21世纪后，随着科技和研究的深入，发现社会环境、生活习惯和行为方式也对人类的健康产生着重要的影响，以往仅仅从器官躯体的观点来研究和防治疾病已显得力不从心。因此，产生了“心理一社会．生物医学模式”。该模式认为，生物机理、心理和社会是一个整体，社会环境可影响到人脑的功能状态，人脑的功能状态也会反映到躯体器官，这就要求我们从人体与环境的统一体上来分析病因。从该模式延伸出来的医学叫做心身医学(psychosomaticmedicine)。1心身医学的产生尽管1心身”这个概念是由Heinroth于1818年首次提出，但是现代心身医学发展的则是在上个世纪上半叶才开始。心身医学发展的第一阶段(1930．1960)的特点是发现心理起因可导致疾病，如消化性溃疡，认为是由心理因素引起的，即1心理发生”。尽管早期受到了批评，但是其对某些疾病发生的充分解释，如消化性溃疡，还是得到了关注【lJ。在上世纪六十年代，Engel、Lipowski和Kissen设计的疾病模型被认为是相当公信力的。Engel开发的疾病多因素模型[2】，后来被命名为“生物．心理”[biopsychosocial]模型。通过该模型使病情被看作是细胞、组织、有机体、人际和环境水平相互作用的结果。因此，对每一种疾病的研究必须从整体上来研究心理、身体和周围环境，欣克尔在1967年把这种方法定义为生态观点(ecologicalperspective)t31。Lipowski对制定身心医学的范畴、任务和方法做出了不可估量的贡献[41，他批评了1心理发生”的陈旧观念，因为心理发生是单因素假说，与当时多因果关系学说的核心假定是不相容的。Kissen提供了更好的能够3l 综述表述心身医学的专业术语【51，他指出，相同的疾病在不同的人体发生时，心理社会因素的相对权重可能会有所不同。2定义和范畴经过数十年的发展，目前，心身医学可以定义为一个多学科的医学，临床关注重点包括：·对任何可以影响到病人预后的心理因素进行评估：·在临床实践中关注对病人的护理；·在疾病的预防，治疗和康复过程中贯穿心理疗法。在美国，心身医学已经是一个获得美国医学专业委员会(theAmericanBoardofMedicalSpecialties)承认的专科。这就出现了心身医学与会诊联络精神病学的区别，精神病学是主要关注精神疾病的诊断、治疗、预防和发病率的专科。联络会诊精神病学显然属于精神病学领域内，多设置于内科或外科门诊或病房，其关注的重点是内科疾病患者与精神疾病的共病状态【6】。心身医学，顾名思义是属于多学科的，它并不局限于精神病学，但可能涉及到医学的其他领域。在某些国家，如德国和日本，在与心身活动密切相关的内科中都获得了独立的地位【7]。直至上个世纪七十年代，心身医学是研究医学和行为科学之间联系的唯一站点。然而，在那些年里，行为医学发展成为一个跨学科领域，来整合有关健康和疾病的综合行为和生物医学的知识。它为越来越多的从事研究大脑控制的神经和体液系统与内脏器官的功能和行为之间关系的科学家提供了一个空间，从而导致心身医学实际的医疗意义。它专注于不健康的行为和危险因素，如吸烟，酗酒等，促使健康心理学相关学科的发展，和许多子学科的发展，如：心理肿瘤学，心理肾病学，心理神经学，心理免疫学，心理皮肤学】等。3负性心理社会因素对个体的影响越来越多的证据显示，我们可以通过注重心理方面的医疗评估，特别是应激来改善医疗服务[引。许多因素与疾病有关。一些社会情绪因素，如健康的生活习惯和幸福感，可以促进健康，而不是仅仅减少疾病。32 综述3．1早期生活事件早期生长发育因素在疾病易感性中的作用一直是心身医学经常调查的对象。利用动物模型，如促使动物早产可以增加下丘脑．垂体．肾上腺轴的激活，它们可能导致个体更容易受到应激的影响。章年时遭受身体或是性侵害与内科疾病，如慢性疼痛，肠易激综合征等有相当大的关系‘91。童年虐待史与机体功能性障碍和许多危害健康的行为有很大关系‘101，然而目前掌握的证据还不能肯定该结论。3．2近期生活事件近期生活事件的定义是与目前疾病关系密切的事件或状况。已经证明的生活事件和～些内科疾病，包含内分泌，心血管系统，呼吸系统，胃肠道，自身免疫疾病，皮肤和肿瘤性疾病㈣之问有联系。3．3慢性应激和适应负荷生活的变化并不是心理压力的唯一来源。细微和长期的生活状况不应随意的忽略不计，如，慢性病，生活压力的经历可能会超过他／她的应对能力。适应负荷的概念，是指压力太大或不足的应对时出现的的一种损耗状态。适应负荷的生物参数，如糖基化蛋白，凝血／纤溶标志物和激素标志物，与身体功能和死亡率有关。3．4生活方式不健康的生活方式是许多最常见的疾病，例如糖尿病，肥胖症和心血管疾病㈦的一个主要危险因素。1985年，杰弗里·罗斯【131表明，健康的危险因素几乎都是呈J下态分布的，因此支持对一般人群采取预防措施，而不是针对那些高危人群，普及一般人群健康的生活方式是预防疾病的主要措施。2008年美国科学院强调必须通过加强健康的饮食习惯和增加体力活动，来解决目前儿童肥胖流行状况【14】。3．5社会支持前瞻性人群研究发现，社会支持与精神病死亡率、躯体疾病发生率以及慢性病恢复率之间的关联【15】。这是现在所谓以解决社会环境对调节大脑和生理功 综述能的影响的“社会神经科学”。3．6心理幸福感尽管半个世纪前，世界卫生组织(WorIdHealthOrganization，WHO)将健康定义为一个“身体状态，心理和社会幸福感的完好状态，而不仅仅是没有疾病或不虚弱”，但是，积极的健康往往被视为无疾病【16】。一些研究表明，心理幸福感在应对应激和疾病中起到了缓冲作用，产生有利影响[17】。3．7性格因素性格变量可以影响特定疾病的观点盛行于心身医学发展的第一阶段(1930．1960年)，特别是通过心理调查，相信具体的性格轮廓暗示具体的“心身疾病”。性格的不同，可以潜在地影响不同的疾病，A型行为与述情障碍(表达情感障碍)有相当多的关系，但他们与健康的关系仍有争议【18]。性格的社会认知模型可以模拟人格变量与社会和环境因素相互作用下个人选择的差异‘19】。从这个意义上讲，人格变量，如强迫，偏执，冲动，可能会深深影响患者对病情的看法。3．8精神障碍精神疾病，特别是抑郁和焦虑与内科疾病有着重要的联系。精神障碍增加患病风险；同时，疾病也能增加合并心理障碍的风险【20】。最近的一项荟萃分析‘2‘】表明在诊治中诊断出抑郁是一项艰巨的任务。重性抑郁症已成为内科疾病一个极其重要的合并症。研究发现，重度抑郁影响生活和社会功能的质量并增加卫生医疗资源利用情况，增加死亡率，尤其是老年人，和罹患内科疾病的风险【22】。焦虑障碍和内科疾病之间的关系也具有重要的临床意义。3．9心理症状目前精神病学的重点在确定评估这些症状的诊断标准。然而，某些心理的症状，没有达到精神障碍的诊断标准也可能影响生活质量、疾病的病理生理过程和治疗[231。34 综述3．10生活质量生活质量虽然既没有精确的定义，但这方面研究的目的主要包括：个体的功能状态和病人健康程度的评价‘241。用简单的疾病状态并不能准确的形容患者目前对疾病的负担和主观感受，如缺乏幸福感，士气消沉，对个人和家庭责任的履行困难等‘251。4心理疗法在医学治疗中的作用卫生专业人员可以通过在患者身上进行有效的沟通和精神药物治疗来达到心理治疗。尽管，许多心理治疗的临床试验都是有训练有素和经验丰富的专家进行的，但越来越多的证据表明，没有受过训练的精神科医生或心理学家和临床医生同样也可以进行这种干预【26】。4．1改变生活方式越来越多的证据提示严重内科疾病与具体的生活行为之问的关系【271。一些心理治疗方法已被发现在纠正一些不良生活习惯方面是有效的，如吸烟【28】。心理治疗一个基本的条件是患者在疾病管理中达成的伙伴关系。这种伙伴关系的包括合作医疗(病人．医生关系，医生和患者在一起共同做决定)】和自我管理(为自己制定一个切实可行的管理计划)。自我管理在慢性内科疾病与康复医学中尤为重要【29】。4．2精神病合并症的治疗很多医疗机构经常无法识别和治疗精神疾病，特别是重性抑郁症，这可对个人和社会造成广严重的危害。采用药物或心理治疗干预措施，对精神合并症，如抑郁症的治疗，可显着地改善抑郁症状，身体功能和患者生活质量，但对疾病远期疗效的影响尚未得到证实【30】。4．3心理干预运用心理治疗措施(认知行治疗，压力管理，短暂动力学治疗)可以改善一些内科疾病的病情‘3¨。如对乳腺癌患者增加社会支持，改善情绪和养成健康的生活习惯【321，慢性疼痛培养自我控制和自我管理情绪的能力‘331。35 综述4．4异常患病行为治疗多年以来，异常患病行为被认为是人格倾向的表现，采用心理治疗方法是难以治疗的。目前，有证据表明这种悲观现象可以改善，例如，通过心理治疗表明，疑病症通过使用简单的认知策略是可治疗的【341。异常患病行为和卫生习惯之间具有一定的相关性，如过度焦虑的人不能更好地照顾自己【3引，他们可能会因此苦恼自己某些可能影响未来前途的选择和是风马牛不相及的事，而忽视对自身疾病的关心。5心身医学的潜在优势在过去几十年里，人们对医疗保健的需求发生了重大转变。慢性疾病现在是致残和消耗医疗服务的主要原因，可消耗的卫生资源的近80％【36I。目前，心理治疗需要充分考虑包括同常生活功能，生产力，社会角色，知识，情绪和幸福感等方面，已成为临床研究和病人护理的重要组成部分。这些观念不仅存在于医院，在家庭照顾长期患病的人也变得尤为重要。在医疗过程中，医学无法解释的症状高达30—40％，这往往要增加医疗成本口J。主要基于器官系统(如心脏科，肠胃科)的传统医学模式，在处理这些症状和问题时显得越来越力不从心，，需要一个跨越器官系统的全面的医学方法。英国，在全国卫生系统建立的心理治疗中心提供的心理治疗是对焦虑和抑郁障碍的患者lr／5J一种有用的治疗方法。对潜在患者预防性用药的观点正面临挑战[37】，而在生物．心理．社会模式下，以人为基础改变生活方式的措施的益处正日益突出，然而，目前几乎所有的医疗保健措施都是以护理为主，过分强调药物治疗可能导致疾病的反复，从而忽视了治疗结果的组成部分本来就包括这些方面【15】。在临床医学上，有完全依赖于“硬数据”的倾向，如认同在实验室测量的数据，不包括“软信息”，例如障碍和幸福感。这些软信息包括临床评定量表和指标，现在被认为是可靠的，并已在临床实践中使用【381。这并不是说某些疾病缺乏解释，主要是因为我们对疾病的评估不够充分。同样，在生物一t3理社会模式下，早期解决身体和精神健康方面的问题可能会产生比改变不良生活习惯和成人保健【”】的影响更大。36 综述6常见身心疾病6．1支气管哮喘研究发现心理情绪对哮喘的发病有着密切的联系，甚至有学者提出，“生物物理因素”在哮喘的发病中起始动因素，而起“推波助澜”作用的则是q心理．社会因素”。大量研究发现，心理情绪的异常对哮喘的发作和加重有着很大的促进作用，不良心理情绪(悲伤、抑郁、焦虑等)能增大哮喘患者的气道反应性，而且这些负面情绪本身也能使哮喘患者出现过度通气的现象。在情绪因素导致哮喘发病主要为焦虑和抑郁。国外通过回顾性研究发现，支气管哮喘患者合并抑郁的患者其发作次数、病情恶化的比例、住院天数和次数明显高于无抑郁的患者[40，411。Goldney等【421的研究则表明，抑郁水平的高低与哮喘患者呼吸困难程度、清晨症状的严重程度和夜晚发作次数有显著的正相关性。情绪不良可影响哮喘患者的发病和生活质量，而哮喘患者的发病同时也会加重哮喘患者的不良情绪。哮喘发作时频繁的胸闽、气短、咳嗽甚至濒死感等，可引起患者发生或者加重焦虑、抑郁等不良情绪，而这些不良情绪反过来则会进一步加重哮喘患者的各种症状，出现“恶性循环”。临床常用的治疗哮喘的药物，如茶碱类、抗组胺药物以及激素等同样会导致哮喘患者出现焦虑、抑郁的情绪。尽管采用雾化吸入治疗，但是由于哮喘的用药是一个长期的过程，长期用药的精神负担和药物不良反应的缓慢堆积同样会产生患者情绪上的焦虑和抑郁等。6．2冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryatheroscleroticheartdisease，简称冠心病，CHD)，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”，主要发病人群是中老年，严重威胁中老年的健康和寿命，随着我国即将进入老龄化社会，冠心病的发病率势必更高。冠心病的发生除了与“三高”、糖尿病、吸烟等因素外，越来越多的证据支持心理社会因素冠心病的关系。研究认为不良心理社会因素，如焦虑、抑郁、无助感等是心血管事件的独立危险因素【43,44]。付朝伟等【45】等通过焦虑、抑郁评估结合冠脉造影的接过发现国内住院冠心病患者合并焦虑的发生率为3．1％、合并抑郁的发生率为6．2％、同时合并焦虑和37 综述抑郁的发生率为13．6％。刘梅颜等【46】报道心血管内科门诊患者合并焦虑的发生率为17．9％、合并抑郁的发生率为8．9％、同时合并焦虑和抑郁的发生率为8．1％。国外Rothenbacher等【47峙艮道冠心病住院患者焦虑发生率为24．4％，而抑郁发生率为17．7％。焦虑发作时除了出现紧张、烦躁、不安的表现外，还会伴有自主神经系统症状，如出冷汗、尿频、尿急、全身燥热等。Kawachi等【48】通过对33999名无心血管疾病的男性教授进行随访研究发现，致死性冠状动脉事件发生的危险程度随焦虑水平的增加而增加，提示焦虑可能使心率变异性降低有关。国内研究发现大约30％．52％的冠心病患者可合并焦虑[49,50]。抑郁主要是以负性情绪的增加(情绪低落)为主要临床表现，同时伴有注意力降低、思维迟缓、兴趣减退、失眠、食欲减退和自杀倾向等。Ariyo等【5l】对4493名健康的老年人进行了为期6年的追踪调查，发现抑郁的老人发生冠心病的危险程度较对照组增加了40％，死亡的危险程度较对照组增加了60％。Penninx等K2J等的研究结果发现，有重度抑郁的人群因心脏病致死的危险是没有抑郁的人群的3．9倍，说明抑郁是冠心病患者死亡的危险因子。6．3消化性溃疡消化性溃疡(PepticUlcer,PU)是一种常见的疾病，严重危害人类健康。研究发现消化性溃疡的发生除了与幽门螺杆菌感染，不良饮食习惯及药物等有关外，与心理社会因素之间也有重要的关系【531，说明消化性溃疡是一种心身疾病。心理社会因素可影响人体生理、神经内分泌和免疫功能的失衡，导致下丘脑、垂体、肾上腺轴的功能紊乱。当机体处于长时间不良应激时，可导致下丘脑、肾上腺功能紊乱，使肾上腺皮质分泌大量类固醇类激素，同时迷走神经的兴奋，可引起胃内壁细胞和G细胞兴奋而大量分泌。肾上腺皮质激素，共同促进胃酸与胃蛋白酶分泌增多，从而使胃黏膜损伤而发生消化性溃疡。通过SLC．90调查显示，患有消化性溃疡的人心理状况明显差于健康组，常有躯体化、抑郁、焦虑等症状，说明消化性溃疡患者合并一系列抑郁、焦虑等不良情绪。情绪对胃肠道的影响主要是通过下丘脑．迷走神经和下丘脑．垂体．肾上腺轴来调节壁细胞和G细胞分泌胃酸，不良情绪如焦虑、抑郁可通过下丘脑．迷走神经和下丘脑．垂体．肾上腺轴使胃酸分泌增多，同时使胃肠道粘膜血管收缩，血流量减少，消减粘膜的自我防御屏障，促使溃疡的形成[541。38 综述6．4糖尿病近年来研究结果表明：糖尿病作为一种心身疾病，近年来研究发现，糖尿病的发生、发展与转归不仅与各种病理生理因素有关外，还与心理社会因素有关，被认为成一种心身疾病【551。糖尿病患者不仅遭受疾病的困扰，同时也受到精神心理以及社会功能降低，导致生活质量下降。由于终身用药，沉重的经济负担，也会促使患者产生各种焦虑、抑郁等一系列严重的精神心理障碍，最终对有效的治疗方案的实施和产生影响，进而导致血糖更不易控制。糖尿病患者除了更易出现现对生活缺乏自主性和对现状不满外，还会出现情绪不稳，焦虑、抑郁、缺乏安全感，缺乏同情心等。孙丽娟等【56】采用SCL．90调查问卷对糖尿病患者进行评估发现糖尿病患者的躯体化、焦虑、恐怖、抑郁等方而明显高于『F常对照组，同时结合焦虑自评量表(SAS)和抑郁白评量表(SDS)进一步说明糖尿病患合并明显的焦虑、抑郁。6．5恶性肿瘤我国城乡居民恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平，而且呈持续的增长趋势。调查发现，我国恶性肿瘤的死亡率比70年代中期增加了83．1％，比90年代初期增加了22．5％。随着恶性肿瘤发病率的不断升高，在我国癌症己成为导致城乡居民死亡的首要病因。恶性肿瘤对不仅引起患者躯体上的巨大痛苦，对患者心理上的打击也是沉重的，这种打击的存在可以贯穿到整个病程【57|。临床中把恶性肿瘤患者的不良情绪多见于焦虑和抑郁，长期的焦虑和抑郁导致患者出现思维迟钝、易激惹、麻木、梦魇等症状，不仅影响患者的社会功能还可导致患者出现物质滥用等情况，而滥用药物的副作用则会产生焦虑、抑郁等，从而出现恶性循环，导致患者的生活质量明显下降。恶性肿瘤患者除了表现靶器官功能障碍衰竭外，还会伴有内分泌、新陈代谢、免疫、睡眠等方面功能结构的紊乱，若合并抑郁、焦虑等情绪则进一步加重这种紊乱，如，可导致HPA轴功能功能紊乱，使血浆中皮质醇浓度升高，分泌的昼夜节律改变，皮质醇升高可使自然杀伤细胞数量减少，使免疫细胞功能减低，对肿瘤细胞的抑制作用降低，加速肿瘤细胞的生长15引。39