换发药品经营许可证零售企业示范文本.doc

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1、示范文本：镇江市药品零售企业换证申请材料镇江天和大药房有限公司镇江天和大药房有限公司换发《药品经营许可证》申报资料目录序号资料目录及提交情况备注1□《换发药品经营许可证申请审查表》；□换证申请资料电子文档的建立（登陆江苏省食品药品监督管理局企业服务平台，填报换证信息，点击“数据上报”）。2□企业法定代表人（个体工商户除外）、企业负责人的身份证复印件；□个人简历；3企业质量负责人、药师：□身份证复印件；□个人简历；□劳动合同；□执业资格或职称证书复印件及质量负责人上岗培训合格证或上岗考试成绩单复印件；□药品经营企业质量管理授权书。4□从业人员花名册（须注明从事岗位）及从业人员上岗培训合格证或

2、上岗考试成绩单复印件；□从业人员健康体检表或健康证明复印件。5□营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明（须交验原件，位置图，平面图标明尺寸）；□附照片（药店门头、店堂内全貌）。6□企业质量管理制度目录；□企业组织机构与职能框图；□企业自查报告。7□营业执照复印件，□原《药品经营许可证》正、副本的复印件，□药品GSP认证证书复印件。8□行政许可申请材料真实性保证声明及食品药品监管部门出具有无被立案调查或尚未结案的证明。□法律法规及相关文件规定的其它资料。注：1、换发《药品经营许可证》的申报资料，应加盖申办单位公章；资料内容应真实、准确、完整、不得涂改，所提交申报资料，用A4纸张，正反

3、面打印，标明目录及页码并装订成册。2、申报资料中提供的复印件需带原件交验。3、申报资料存在可以当场更正的错误的，允许申请人当场更正；申报资料不全或者不符合法定形式的，应当场或者在五日内一次告知申请人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申报资料之日起即为受理。4、企业法定代表人（负责人）办理申报资料的，应携带本人身份证。如委托他人办理的应携带委托书。受理编号：换发药品经营许可证申请审查表申请单位名称（公章）：镇江天和大药房有限公司经营方式：零售原《药品经营许可证》证号：苏DB51110001填报日期：2012年2月12日镇江市食品药品监督管理局填报说明1、申请人申请前应当阅读《中华人民共

4、和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在地市级食品药品监督管理部门核查。3、内容填写应准确、完整，不得涂改。4、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。5、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到江苏省食品药品监督管理局政务网站下载后填报。企业基本情况企业名称镇江天和大药房有限公司注册地址镇江市京口区中山东路486号所在地：□城区□乡镇□农村仓库地址镇江市京口区中山东路487号

5、经营范围√中成药□中药饮片√化学药制剂√抗生素制剂√生化药品□生物制品（除疫苗）□生物制品（除血液药品）经济性质法人开办时间2008-2通过GSP认证时间5法定代表人张军职务董事长执业资格执业药师企业负责人张强职务经理执业资格执业药师质量负责人李俊从事药品质量管理工作年限质量负责人执业资格执业药师质量负责人王彬从事药品质量管理工作年限质量负责人执业药师/技术职称药师其他药学技术人员蒋怡/王磊从事药品质量管理工作年限2执业药师/技术职称药师联系人张强电话1391231456邮政编码212003人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数在岗人员经市药监局培训人数执业药师从业

6、药师主管药师药师（药士）2 6 3 2  1 设施设备仓储、营业场所及设施设备情况营业面积（㎡）仓储面积（㎡） 使用GSP软件配备计算机（台）使用GSP管理软件名称远程监控数据上传180602未来软件√是□否主要设施设备：空调2台，柜台10组，温湿度计1个，灭火器1个、戥秤1杆，鼠夹3个。镇江天和大药房有限公司■法定代表人□企业负责人□质量负责人简历姓名张军职务（称）照片性别男学历大专出生年月1969-12专业药学个人简历XXXX年X月——XXXX年X月XXXXXXXXXXX学习XXXX年X月——XXXX年X月XXXXXXXXXXX工作XXXX年X月——XXXX年X月XXXXXXXXXXX

7、工作粘贴身份证正反复印件处注备注：1、个人简历自取得最高学历填起；基本格式为：×年×月—×年×月：×学校（单位）×专业（岗位）学习（上班）。2、请于“备注”栏写明有无违反《药品管理法》第七十六条、第八十三条之规定。企业法定代表人的身份证（复印件）企业法定代表人的毕业证书（复印件）企业法定代表人的执业资格或职称证明（复印件）镇江天和大药房有限公司□法定代表人■企业负责人□质量负责人简历姓名张强职务（称）执业药师照片性别男学