胆囊结石合并胆总管结石两种微创治疗方案的回顾性分析-(8203)

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1、前言根据相关文献的统计，胆囊结石患者中有7％一21％的患者同事合并胆总管结石并且在我国乃至整个亚太地区，其发病率更高【1】；根据国外文献约有3％一10％的胆囊结石患者同时合并胆总管结石【2，3A,5】。近几十年来，胆石症的治疗经历了两次里程碑式的变革。对于胆囊结石合并胆总管结石的患者来说，微创时代到来之前一直是以开腹胆囊切除胆总管探查术为标准术式的治疗模式，20世纪80年代以来ERCP／EST的兴起，实现了胆石症微创外科治疗的一次重大变革，以次为契机大多数胆囊结石合并胆总管结石的患者都接受了ERCP／EST取石，此后，随着电视腹腔镜技术的迅速崛起，催生了微创时

2、代的第二次里程碑式的革命性转变，在过去20年间经腹腔镜胆囊切除术早己成为了胆囊结石手术治疗的金标准【lJ。在外科微创化理念深入人心的大背景下，应运而生了多种针对胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗方案，主要有术前EST联合LC、术中EST联合LC、术后EST联合LC以及LC—LCBDE等。那么到底哪一种微创治疗方案最为安全合理且兼具高性价比的特点呢?目前这一问题尚无定论。关于术前EST联合LC，虽然应用最为广泛，但同样存在着诸多缺陷，如ERCP的假阴性结果、包括急性胰腺炎、十二指肠穿孔、出血、胆管炎、胆瘘等在内的术后近期并发症、以及随着时间推移日趋显现的远期并发症

3、如肠胆反流、反复发作胆道感染、甚至是胆管上皮癌变等。而对于术后EST联合LC方案，其最为明显的缺憾即为，一旦术后EST取石失败，接下来将陷入一个尴尬的境地，不可避免地要再次施行手术治疗，既加重了患者的痛苦，又增加了并发症发生率和死亡率。而术中EST联合LC方案涉及到不同科室之间密切的协调和协作，在国内甚少施行，国内外文献报道亦较少，但该方案减轻了患者的痛苦，一次麻醉、一期手术解决了两处问题，较上述两种方案来说，似乎更为可取。近20年来，随着腔镜技术的飞速进步和成熟，越来越多的普外科医师更愿意采取LC—LCBDE的方案治疗胆囊结石合并胆总管结石，LCBDE最明显

4、的优势即为：以更少的有创操作次数获得与EST联合LC治疗方案相似甚至更好的治疗效果。而LC—LCBDE临床疗效极大程度上是取决于腔镜设备的先进程度、术者腔镜技术的熟练程度以及术者的经验，因此随着时间的推移，关于腔镜技术的绵延的学习曲线不仅代表了一种经验的累计，更预示着在不就得将来，LC—LCBDE很有可能取代EST联合LC方案，成为最为广泛应用的微创治疗方案，成为胆囊结石合并胆总管结石的金标准。R本文的研究即是乘微创时代之风潮，顺应外科微创化之大势，探讨胆囊结石合并胆总管结石最为常用的两种微创治疗方案(术前EST联合LC与LC—LCBDE)，何者为更为合理、安

5、全、行之有效的治疗措施。7资料与方法1．一般临床资料：研究策略：回顾性分析山东大学齐鲁医院及另外两家三甲附属医院自2007年至2012年间的229例胆囊结石合并胆总管结石患者的微创治疗方案，探讨胆囊结石合并胆总管结石患者目前的两种主要微创治疗方案，即术前EST联合LC(EST+LC)及经腹腔镜胆囊切除胆总管探查术(LC+LCBDE)方案何者更为安全、有效、合理。在229例胆囊结石合并胆总管结石病例中，有121例患者行术前EST联合LC方案，将其定为A组(对照组)，有108例患者旌行LC+LCBDE方案，将其定为B组(观察组)，分别从术前的一般临床资料、术中情况

6、、术后情况三个方面进行比较，分析两组之间的差异，探讨更为合理的治疗方案。病例纳入标准：入选病例必须符合如下标准：患者年龄大于18岁；出现胆石症典型临床表现，且胆绞痛的发作至少有1次出现在入院前6个月内；经术前影像学诊断，如B超、腹部CT或MRCP明确患者为胆囊结石合并胆总管结石；实验室检查：PLT>100*10^9／L和或PT<3s；患者一般情况良好，有明确的手术适应症。病例排除标准：病例出现以下情况将被排除：既往胆道出血或消化道出血病史；实验室检查：PLT<100幸10^9／L和或PT>3s；尿肌酐>3mg／dl，血BUN>50mg／dl；主刀医师曾行经腹腔

7、镜胆总管探查术少于10例者或内镜操作医师曾行内镜下括约肌切开术少于100例者；经临床及影像学检查证实：患者合并肝硬化、肝内胆管结石、肝脓肿或肝肿瘤、壶腹周围肿瘤、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆囊积脓、胆囊穿孔等；患者曾行胃部手术(如胃空肠吻合术等)，急性重症胰腺炎病史，合并胆系恶性肿瘤及十二指肠肿瘤者。术前临床数据：本研究所涉及的病例均来源于山东大学齐鲁医院及另外两家三甲教学医院自2007年至2012年间收治的病例，A组(EST+LC)121例、B组(LC+LCBDE)108例。患者的一般资料：在A组的121例患者中，平均年龄为55．4岁，其中男性57例，女性64

8、例；在B组的108例患者，平均年龄为5