乡镇卫生院健康管理服务团队实施情况评估调查表.doc

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1、附件1乡镇卫生院健康管理服务团队实施情况评估调查表（卫生院填写）填报单位：卫生院填报日期：年月日联系人：联系电话：基本情况1辖区内行政村数　2辖区内村卫生室数　3辖区服务人口数　组织推动4正式启动开展团队服务的时间年月5是否制定实施工作方案（①是、②否）　6是否专门成立领导组织（①是、②否）　7是否制定团队工作考核细则（①是、②否）　8是否开展团队服务专题培训（①是、②否）　9是否制定团队服务人员工作手册（①是、②否）　10团队服务工作专项资金是否安排　安排资金标准　资金来源　11各团队是否制定工作计划：①每月制定②

2、每季度制定③未制定④其他　12是否定期督查团队工作情况：①每半年督查②每季度督查③每月督查④未督查⑤其他　13公示团队成员及服务内容的村卫生室数　—9—进展情况14已建立的健康管理团队数　15已纳入团队服务覆盖范围的行政村数　16启动团队服务工作以来，累计开展团队服务次数总次数　其中：到村卫生室开展门诊次数　提供上门诊疗次数　开展专题健康讲座次数　指导村卫生室规范医疗卫生服务和一体化管理工作次数　17团队中执业（助理）医师人数总人数　其中：具有中级及以上职称的执业医师人数　注册全科类别的医师数　18团队成员中执业护士

3、人数　实施效果19乡镇卫生院住院病人占比2012年1-5月　—9—2013年1-5月　20村卫生室门诊病人占比2012年1-5月　2013年1-5月　21高血压患者规范化管理率截止2012年5月　截止2013年5月　22糖尿病患者规范化管理率截止2012年5月　截止2013年5月　23儿童系统管理率截止2012年5月　截止2013年5月　24孕产妇系统管理率截止2012年5月　截止2013年5月　25老年人规范化健康管理率截止2012年5月　截止2013年5月　26村卫生室处方合格率2012年1-5月　2013年1-

4、5月　27村卫生室药品规范使用率2012年1-5月　2013年1-5月　28村卫生室输液率2012年1-5月　2013年1-5月　—9—附件2乡镇卫生院健康管理服务团队实施情况评估调查汇总表（县填写、市汇总）填报单位（盖章）：市卫生局联系人：联系电话：填报日期：年月日县（市、区）**县**县**县**县**县…市合计基本情况1辖区内政府办乡镇卫生院数　　　　　　2辖区内行政村数　　　　　　3辖区内村卫生室数　　　　　　4辖区内服务人口数　　　　　　组织推动5是否印发实施工作方案（①是、②否）　　　　　　—9—6是否专

5、门成立县级领导组织（①是、②否）　　　　　　7是否印发团队工作考核细则（①是、②否）　　　　　　8是否召开专题工作会议（①是、②否）　　　　　　9是否开展团队服务专题培训（①是、②否）　　　　　　10团队服务工作专项资金是否安排　　　　　　安排资金标准　　　　　　资金来源　　　　　　11开展团队服务工作县级专项督查次数　　　　　　实施进展12已开展团队服务的卫生院数　　　　　　13已建立的健康管理团队总数　　　　　　14已纳入团队服务覆盖范围的村卫生室数　　　　　　15累计开展团队服务次数总次数　　　　　　其中：到村

6、卫生室开展门诊次数　　　　　　提供上门诊疗次数　　　　　　开展专题健康讲座次数　　　　　　指导村卫生室规范医疗卫生服务和一体化管理工作次数　　　　　　16团队中执业（助理）医师人数总人数　　　　　　其中：具有中级及以上职称的执业医师人数　　　　　　—9—注册全科类别的医师数　　　　　　17团队成员中执业护士人数　　　　　　实施效果18乡镇卫生院住院病人占比2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　19村卫生室门诊病人占比2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　20高血压患者规范化

7、管理率截止2012年5月　　　　　　截止2013年5月　　　　　　21糖尿病患者规范化管理率截止2012年5月　　　　　　截止2013年5月　　　　　　22儿童系统管理率截止2012年5月　　　　　　截止2013年5月　　　　　　23孕产妇系统管理率截止2012年5月　　　　　　截止2013年5月　　　　　　24老年人规范化健康管理率截止2012年5月　　　　　　截止2013年5月　　　　　　—9—25辖区新农合患者住院次均费用2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　26辖区新农合患者门诊次均费用

8、2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　27村卫生室处方合格率2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　28村卫生室药品规范使用率2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　29村卫生室输液率2012年1-5月　　　　　　2013年1-5月　　　　　　满意度30团队成员满意度调查调查人数