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时间:2019-01-31
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1、附件1乡镇卫生院健康管理服务团队实施情况评估调查表(卫生院填写)填报单位:卫生院填报日期:年月日联系人:联系电话:基本情况1辖区内行政村数 2辖区内村卫生室数 3辖区服务人口数 组织推动4正式启动开展团队服务的时间年月5是否制定实施工作方案(①是、②否) 6是否专门成立领导组织(①是、②否) 7是否制定团队工作考核细则(①是、②否) 8是否开展团队服务专题培训(①是、②否) 9是否制定团队服务人员工作手册(①是、②否) 10团队服务工作专项资金是否安排 安排资金标准 资金来源 11各团队是否制定工作计划:①每月制定②
2、每季度制定③未制定④其他 12是否定期督查团队工作情况:①每半年督查②每季度督查③每月督查④未督查⑤其他 13公示团队成员及服务内容的村卫生室数 —9—进展情况14已建立的健康管理团队数 15已纳入团队服务覆盖范围的行政村数 16启动团队服务工作以来,累计开展团队服务次数总次数 其中:到村卫生室开展门诊次数 提供上门诊疗次数 开展专题健康讲座次数 指导村卫生室规范医疗卫生服务和一体化管理工作次数 17团队中执业(助理)医师人数总人数 其中:具有中级及以上职称的执业医师人数 注册全科类别的医师数 18团队成员中执业护士
3、人数 实施效果19乡镇卫生院住院病人占比2012年1-5月 —9—2013年1-5月 20村卫生室门诊病人占比2012年1-5月 2013年1-5月 21高血压患者规范化管理率截止2012年5月 截止2013年5月 22糖尿病患者规范化管理率截止2012年5月 截止2013年5月 23儿童系统管理率截止2012年5月 截止2013年5月 24孕产妇系统管理率截止2012年5月 截止2013年5月 25老年人规范化健康管理率截止2012年5月 截止2013年5月 26村卫生室处方合格率2012年1-5月 2013年1-
4、5月 27村卫生室药品规范使用率2012年1-5月 2013年1-5月 28村卫生室输液率2012年1-5月 2013年1-5月 —9—附件2乡镇卫生院健康管理服务团队实施情况评估调查汇总表(县填写、市汇总)填报单位(盖章):市卫生局联系人:联系电话:填报日期:年月日县(市、区)**县**县**县**县**县…市合计基本情况1辖区内政府办乡镇卫生院数 2辖区内行政村数 3辖区内村卫生室数 4辖区内服务人口数 组织推动5是否印发实施工作方案(①是、②否) —9—6是否专
5、门成立县级领导组织(①是、②否) 7是否印发团队工作考核细则(①是、②否) 8是否召开专题工作会议(①是、②否) 9是否开展团队服务专题培训(①是、②否) 10团队服务工作专项资金是否安排 安排资金标准 资金来源 11开展团队服务工作县级专项督查次数 实施进展12已开展团队服务的卫生院数 13已建立的健康管理团队总数 14已纳入团队服务覆盖范围的村卫生室数 15累计开展团队服务次数总次数 其中:到村
6、卫生室开展门诊次数 提供上门诊疗次数 开展专题健康讲座次数 指导村卫生室规范医疗卫生服务和一体化管理工作次数 16团队中执业(助理)医师人数总人数 其中:具有中级及以上职称的执业医师人数 —9—注册全科类别的医师数 17团队成员中执业护士人数 实施效果18乡镇卫生院住院病人占比2012年1-5月 2013年1-5月 19村卫生室门诊病人占比2012年1-5月 2013年1-5月 20高血压患者规范化
7、管理率截止2012年5月 截止2013年5月 21糖尿病患者规范化管理率截止2012年5月 截止2013年5月 22儿童系统管理率截止2012年5月 截止2013年5月 23孕产妇系统管理率截止2012年5月 截止2013年5月 24老年人规范化健康管理率截止2012年5月 截止2013年5月 —9—25辖区新农合患者住院次均费用2012年1-5月 2013年1-5月 26辖区新农合患者门诊次均费用
8、2012年1-5月 2013年1-5月 27村卫生室处方合格率2012年1-5月 2013年1-5月 28村卫生室药品规范使用率2012年1-5月 2013年1-5月 29村卫生室输液率2012年1-5月 2013年1-5月 满意度30团队成员满意度调查调查人数
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