培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期患者生存质量评价观察 (1)

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中文摘要目的：观察具有培土生金法的中药汤剂对辨证属肺脾气虚的慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺，COPD)稳定期患者(I～m级)临床症状、体征及生存质量的影响，并评价StGeorge呼吸问卷(SGRQ)在我国COPD稳定期患者中的应用情况。方法：将60例中医辨证属肺脾气虚慢性阻塞性肺疾病(COPD)病情分级为I～m级的稳定期患者随机分为治疗组和对照组。对照组给予按∞LD方案治疗，治疗组在按GOLD方案治疗基础上加服以培土生金为法的中药汤剂，疗程为3个月，治疗前后比较两组临床症状、体征及生存质量影响。结果：在临床症状方面，治疗组患者的临床症状及体征较治疗前明显改善(P<0．01)，并且治疗组疗效明显优于对照组fP<0．0t)。经3个月治疗，治疗组患者治疗后的SGRQ中呼吸症状、疾病影响及．SGRQ各项指标与治疗前比较有显著性差异(P<0．01)；治疗组与对照组的治疗后各项指标相比较均有显著性差异(P<0．01)。SORQ三个能区分值(呼吸症状、疾病影响和活动受限)与总分分值的相关性均较好，相关系数分别为O．33，0．80和O．96：SGRQ三个能区分值(呼吸症状、疾病影响和活动受限)与总分分值与FEVl％相关性具有显著性，同时SGRQ中呼吸症状、疾病影响能区及总分在治疗前后具有显著性差异(P180'／,Ⅱ级(中度)FEV!／FVC<70N，50N≤FEVI占预计值百分比《80％Ⅲ级(重度)FEVl／FVC<70％，30％≤FEvl占预计值百分比《0％Ⅳ(极重度)FEVz／FVC<70N，FEVl占预计值百分比<30％或FEVI占预计值百分比《0％，或伴有慢性呼吸衰竭分期：COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础CoPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。2．5治疗慢性阻塞性肺疾病防治全球创议(GOLD)根据COPD严重程度分级，实施不同的治疗策略，同时，将COPD患者分为急性加重期和稳定期分别治疗。COPD急性加重期应首先明确加重的原因。加重期的家庭治疗包括支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素的应用。住院治疗包括控制性氧疗、抗生素、支气管扩张剂、口服泼尼松或静脉注入甲泼尼松龙10～14天(延长使用时同不能增加疗效)、机械通气等。COPD稳定期治疗包括教育与管理、控制职业性与环境污染、药物治疗，长期氧疗、康复治疗和外科手术等。稳定期药物治疗能改善和预防症状、减少发作的频率和严重程度、改善健康状况和提高活动耐受力，现有的治疗COPD的药物并不能改变其肺功能长期下降的趋势，这种下降趋势正是COPD的重要特征[3-5]。然而，这不妨碍 培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察使用药物作为控制症状的措施。2．5．1药物治疗2，5，1，1支气管舒张剂支气管舒张剂是COPD缓解症状的主要治疗措旖【4l】。按需使用能缓解持续的或恶化的症状，规律使用来预防和减轻症状，与口服相比，吸入治疗其不良反应的发生率低且停止治疗后较快消除。因此，推荐首选吸入支气管舒张剂。目前在临床上使用的支气管扩张药有：132受体激动剂，抗胆碱能药物和茶碱类三大类，可依据药物的供应和病人的反应选用药物。众所周知，茶碱类药物所致的支气扩张作用，依赖于药物的血浆浓度。茶碱类药物治疗浓度范围相当狭窄，使茶碱的长期使用受到限制。由于吸入类药物具有全身副反应小的特点，已成为目前推荐的首选剂型。短效B2受体激动剂吸入剂，起效迅速，但作用时间短，吸入长效B2受体激动剂沙美特罗和福莫特罗可以控制COPD患者的症状并改善肺功能【42】，在一项对比研究中，每日2次给沙美特罗在改善症状和肺功能方面明显优于每日4次给予溴化异丙托品(Ipran'opium)哪J。长期应用B2受体激动剂，其支气管扩张效应可下降。联合使用不同作用机制和作用时间的药物可能会增加支气管舒张的程度，而副作用相似或减少。抗胆碱能药物的作用机理与B2受体激动剂和茶碱类药物不同，支气管基础口径是由迷走神经张力决定的，迷走神经张力愈高，则支气管基础口径愈窄。COPD患者的迷走神经张力较高，此外各种刺激均能刺激迷走神经末梢，反射性地引起支气管痉挛。抗胆碱能制剂是较好的支气管扩张剂。目前广泛使用的溴化异丙托品属于非选择性抗胆碱能制剂，同时阻断M1和M2受体，阻断M1受体可以缓解支气管痉挛，而阻断M2受体可增加乙酰胆碱的释放，使支气管扩张效应减弱。目前已开发了M1／M2受体选择性拮抗剂瑞伐托酯(Rcvatropate)、Darifcncill嗍。在COPD临床试验中。吸入瑞伐托酯和溴化异丙托品一样，患者的FEVl升高，但瑞伐托酯、Darifencin超过溴化异丙托品的临床优势还需进一步研究。抗胆碱能药物可与迷走神经末梢释放的乙酰胆碱竞争性地与平滑肌细胞表面的胆碱能受体相结合，因而可阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌收缩，故抗胆碱能药物对于COPD患者扩张支气管的作用强于132受体激动剂，二者合用则比单一制剂作用更强。有研究表明，在COPD稳定期，联合应用短效B2受体激动剂和抗胆碱能药物异丙托品比单用一种药物更大更持久地改普FEVI，而且90天的治疗未发生减敏现象【45】，支气管扩张剂在控制COPD症状方面起着重要作用，但它们并未改变COPD的病变进程阳。2．2．1，2肾上腺糖皮质激素COPD患者使用糖皮质激素疗效不如哮喘患者，故应持慎重态度。COPD患者仅部分存在气道高反应性和气道对B2受体激动剂吸入的部分可逆性，且多数患者吸入皮质激素不能改变乙酰胆碱对气道激发试验的反应性。据报告稳定期患者应用皮质激素吸入治疗，仅10％左右患者FEVl可获改善。资料表明急性加重期的COPD患者全 广州中医药大学2007届硕士学位论文身使用糖皮质激素是有利的，它可以缩短恢复时闻和帮助肺功能更快地恢复【棚，如果病人的基础FEVl<50％预计值，应当在使用支气管舒张剂的同时加用口服或静脉用糖皮质激素；在稳定期吸入激素治疗可以减少加重的次数和改善健康状态。大剂量地使用有明显的副作用，延长应用时问不会产生更大的疗效，但副作用的危险性可能会增多．2．2．1．3抗生素抗生素的应用，只有在呼吸困难和咳嗽加剧，同时伴有咳痰量增加和咳脓性痰的患者使用抗生素治疗才有效【48】。药物的选择，应根据痰培养的结果选用相应抗生素，在痰培养结果出来之前，根据经验，选用可以覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他奠拉氏菌的药物。在COPD稳定期，不建议长期使用抗生素，因为长期使用抗生索对于疾病的治疗没有积极的作用，反而会出现耐药、菌群失调等副作用。’2．5．1．4其他药物治疗近来随着对COPD研究的进展，COPD的药物治疗也有了不少新的动向，有几种针对COPD的新药，包括：抗炎药物、蛋白酶抑制剂、抗氧化制剂、肺血管扩张剂、粘液调节剂等，已在临床上显示出明显的治疗作用。这些新药的应用，将可能预防气流阻塞的加重，改善COPD患者的预后，大大降低COPD的病死率。2．2．2非药物治疗2．5．2．1氧疗氧疗是COPD急性加重期住院的基础治疗。氧疗的目的是使氧饱和度(Sa02)上升至>90％及或Pa02≥8．OkPa，而不使PaC02上升超过1．3kPa或PH<7．2S。对于慢性呼吸衰竭患者，己表明长期吸氧(每天>15小时)可以增加生存时间【4聊，长期氧疗对血流动力学、血液学的特性、运动能力、呼吸力学以及精神状态也具有疗效【5“。长期氧疗的目标是：使基础Pa02增加到至少80Kpa(60mmHg)以上，(在海平面、静息状态下)，和／或使Sa02至少达到90％以上，保证足够的供氧以保护重要脏器的功能。2．5．2．2机械通气在Ⅲ级COPD加重期应用机械通气可以缓解症状、降低病死率．可通过无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。无创通气比较有创通气有不少优点，研究表明，无刨通气治疗可以改善PH、降低PaC02，在开始治疗的4小时内改善呼吸困难的严重程度，缩短住院天数，更重要的是可以降低病死率或插管率．但是，无创通气并非适用于所有病例，在必要时仍将使用有创通气治疗。至今尚没有令人信服的数据显示在COPD稳定期使用机械通气有作用。2．5．2．3康复治疗康复治疗包括呼吸生理治疗，肌肉训练、营养支持、心理精神治疗与教育等多方面措施。呼吸康复治疗的主要目标是减轻症状、改善生活质量以及增加体力和积极投入日常活动。同时有数据表明即使是经过一个疗程的呼吸康复治疗计划后其作用也可14 培±生金注治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察持续1411。3培土生金的理论研究3．1培土生金法含义五行学说的相生规律为土生金，当士病不能生金，或金病致±虚时。即肺病而脾虚无以资肺，肺脏不能复元时，用补脾土的药物治疗，借以调补中州，益气生血，充实后天，于是中气足，气血旺，从而使肺脏受益的治法，称为“培土生金”法。正如‘中医大辞典》中所述：培土生金法，也称补脾益肺。土指脾，金指肺，指借五行相生的理论用补脾益气的方药补益肺气的方法，l临床多用于治疗咳嗽日久，痰多清稀，兼见食欲减少，大便溏。四肢无力，舌淡脉弱等肺虚脾弱证候1511。常用方为参苓白术散、六君子汤等，重在益气健脾，使脾气健运，生化有源，肺得滋养，久咳则愈。此法临床运用很广，久咳、肺痨、肺癌术后、肺胀，肺炎等，痰浊阻肺、肺脾两虚者均可用之．3．2历代医家对培土生金法的认识、?自<黄帝内经》成书，将五行学说应用于医学以来，使哲学理论和医学理论有机结合，形成了中医学的五行学说，历代医家用五行学说认识人体，用于说明人体的生理病理，并指导临床的诊断和治疗，成为了中医学理论体系的一大特色，而培土生金法，即是在五行学说指导下形成的一种治疗方法，历代医家在各自著作中均有所论述．3．2．1战国至三国时期《内经》中并没有明确提出培土生金的方法，但叙述了肺脾之间的密切关系。尤其在<灵枢》篇反复强调，‘灵枢叫、针解》曰：“水谷皆入于胃，其精气上注于肺”；‘灵枢·营气》日：“谷入于胃，乃传于肺”；‘灵枢·口同》日：。谷入于胃，胃气上注肺”；《灵枢·动输》云：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之”；均强调了脾胃与肺的关系，《素闯·经脉别论》亦日；“饮入于胃，游溢幸毒气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”；指出在生理上包括肺脏在内的五脏六腑维持正常的生理功能，都离不开中焦脾胃通过腐熟水谷化生的气血精微，都依赖于脾胃健运而达到中气足，气血旺，指出肺脾有着密切关系。《素闯·疟论篇》又云：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”指出在咳嗽的病理方面五脏六腑都可以引起肺系的主要临床表现而为咳，其中包括“脾咳”，说明脾与肺的关系密切。汉·张仲景并未对脾肺关系进行过多论述，然而其所处方药中却暗含培土生金之意。‘金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇中虚寒肺痿病证见“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数”；“肺中冷，必眩，多涎唾”。其病机为。肺中冷”，“上虚不能制下”。病因多是大瘸或久病后，肺阳损伤，以致肺气虚冷；也有因虚热肺痿日久，阴损及阳，使肺气虚冷而致。其治当温肺复气。《金匮要略》治用甘草干姜汤，取意在于肺中冷，不仅为肺阳虚，而且是由弱伤及阳损，阴阳俱不足。此对温肺则耗津，养阴则不化．因此，只能求治于脾“脾气散精，上归于肺”，使肺之气阴两复。 广州中医药大学2007届硕士学位论文此方为温中方之祖，加附子为四逆汤，加参术为理中汤。其特点为：①甘草蜜炙，干姜炮用，均走脾；②甘草之量倍于干姜，所以温能复气，暖而不燥，甘温之剂可培士生金。诚如丹波元简认为本方取理中之半，复其阳气，即“培土生金”之意。黄芪建中汤方后注“于小建中汤内加黄芪一两半⋯⋯及疗肺虚损不足”。则纯属“培土生金”之法，使脾之运化的精微上输营养肺脏，即俾中土健，化源充，则肺金自复，故其方后注明“疗肺虚损不足”．又如治虚热肺萎之麦门冬汤，配人参、大枣、甘草益胃气，以助生化之源，使中焦健运则津液自能上输于肺，于是胃得其养，肺得其润，则阴伤可愈。由此可知，伸景对肺虚之证常用甘温健脾或调脾和胃之品，以生气血之源，达到补土生金的作用。3．2．2宋金元时期金元·李东垣视内伤元气为百病之由，而脾胃的运化功能是元气盛衰的关键，胃气虚则元气不足，百病由生，胃气衰败则纵有良药亦难奏效，如在治肺弱表证时，用“升阳益肺汤”。～、金元·刘河间亦在《素问病机气宣保命集·咳嗽论》说“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也：嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”指出了咳嗽与肺气、脾湿的关系。元·李仲南《永类钤方》拟补肺汤(人参、黄芪、紫菀、五味子、熟地、桑白皮、白蜜)运用培土生金法于脾肺两虚之咳嗽。3．2．3明代时期明代医家分别从生理，病理对肺脾关系进行论述，他们发挥了古人，尤其是《灵枢》思想，阐述了在肺脾的生理联系，明·徐春甫‘古今医统》说：“肺为主气之枢，脾为生气之源。”强调了肺脾在化气与行气的功能中各有侧重．明·虞抟则说得更为精详：“水谷入胃，⋯⋯其清者，倏焉而化为气，依脾气而上行于肺，其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也。”而明·周慎斋《慎斋遗书》则从病理角度说明：“脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。”指出脾胃的疾病亦可以引起他脏的疾病，且难于治愈，病程较长，从而认为。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”的治法，并用于临床中，“凡见咳嗽、自汗、发热、肺虚生痰，不必理痰清热，土旺而痰消热退，四君子加桂、姜、陈皮、北五味，后调以参苓白术散”．随着对肺脾的重要联系有了进一步认识，脾胃在疾病治疗过程中的重要性得到重视，培土生金的治法随之明确。明·张介宾《景岳全书·杂证谟·脾胃》指出：“凡欲察病者，必先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。”强调人以胃气为本，医者I|缶证施治必须时时注意保护胃气，通过护胃培元提高机体抵御和驱除病邪的能力，以达防病治病，益寿延年的目的．而明·李中梓《医宗必读》有关“虽喘嗽不宁，但以补脾为急⋯⋯脾有生肺之能⋯⋯土旺而金生”的论述，则明确“扶脾即所以保肺，土能 培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察生金也”，指出以补脾为手段，而达到疗肺之目的，即为补士生金。与我国明朝同期，朝鲜·金礼蒙‘医方类聚》论咳时谓：“治嗽正当养脾，以土生金，而肺病自愈矣。”指出临证治咳，特别对于脾肺两虚、痰湿内盛之咳嗽，应从脾肺两脏着眼，明确指出“以土生金”的概念。3．2．4清朝时期清代医家继续强调脾胃对人体重要性．清·叶天士《临证指南医案》云：。有胃气则生，无胃气则死”，并补充李东垣详论脾气而略于脾阴的不足，创甘凉濡润，清养胃阴之论，在《临证指南医案》治咳嗽案中指出：“清养胃阴，使土旺生金，所谓虚则补其母也”，已将清养胃阴法归属于培土生金法之中。是对《脾胃论》的补充与发挥，使脾胃之治渐臻完备。各医家在从脾胃对肺系疾病进行论治都有较全面的论述。清·高士宗撰《医学真传·咳嗽》述：“脾土内虚，土不胜水，致痰涎上涌，地气不升，天气不降而为咳，咳必兼喘，此咳之属于脾也。”清·李用粹‘证治汇补·咳嗽》日：“因痰而致嗽者，痰为重，治在脾”强调了脾虚湿停，乘肺而咳，土衰则金衰的发病机理，采用培土生金法，补脾胃为要，土旺则金旺，意在治本，以绝生痰之源。同时亦有医家指出肺脾受损对于咳嗽的不同影响，清·沈金鳌《杂病源流犀烛·咳哮喘源流》日：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”说明对于咳嗽症状与肺关系密切，然而久咳不已则与脾脏有关，正如清·陈修园《医学三字经·咳嗽篇》所云：“肺为气之主，诸气上逆干肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离子肺。”对咳嗽的治疗，尤其是久咳、顽咳难以治愈者，除积极治疗肺脏外，还要从脏腑辨证入手，重视从脾论治的治疗，效果往往比单独治肺要好。清·陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金”。清·顾蔓云(女)<花韵楼医案》述：“咳呛淡红血痰。证起三载．肺脾漳气两竭．不治症也。拟金匮培土生金法。以为带疾延年之计。”清代女医家提出这种运用培士生金法达到带疾延年的思想，可以说是早期运用培土生金法改善一些难治甚至不治疾病患者的生存质量的一种朴素的思维。随着培土生金理论的完善，用于临床的方药也得到较全面的发展，大建中汤、逍遥散、琼玉膏等培土生金方药广泛应用于临床。如清·林佩琴《类证治裁·卷之二·咳嗽论治·咳嗽脉案》述：用“清肺饮”治疗“久嗽夜甚，展吐宿痰酸沫”后，出现“痰咳稀，喘亦定，但纳谷少”，进而“用培土生金法，去桑皮、五味，加山药、苡米(俱炒)、潞参，茯神、莲子、炙草、南枣、粳米煎汤，数服而食进。”清·汪琥《中寒论辩证广注·卷下》按大建中汤方日：“乃十全大补汤中。加麦冬苁蓉附子半夏也。大能暖胃。补脾益肺。”指出大建中汤乃孙脾益肺之方。清·汪昂撰‘医方集解·和解之剂》逍遥散“木盛则土衰，甘草、白术和中而补土，补土生金，亦以平木。”《医方集解·润燥之剂第十三》琼玉膏指出：“金为水母，土为金母，故用参苓补土生金，盏人参益肺气而泻火，茯苓清肺热而生津也。”清·王旭高著《葛可久十药神书歌诀·总17 广州中医药大学2007届硕士学位论文诀》曰：“白风膏专补肺痨，培土生金法最捷。”指出培土生金法亦可以治疗肺痨。由此可见，‘内经》奠定了培土生金的理论基础，<伤寒杂病论》完善其理论体系，而在宋元时期继承发展，直至明朝从生理、病理论述，培土生金法理论得到全面发展，最后在清朝时期各医家从理法方药全面阐述培土生金法并广泛应用于临床，取得显著疗效。3．3培土生金法在现代临床中的应用及机理近些年在COPD治疗上采用培土生金之治疗原则，针对其肺脾同病的病理改变进行广泛的应用，可收标本兼顾效用。在COPD的稳定期，培土生金法则更能发挥中医固本治疗的特色，其主要机理主要表现为以下四方面：3．3．1调节机体的免疫功能COPD患者的免疫功能都有不同程度的降低，是造成本病反复感染的重要原因之一。稳定期通过扶正固本治疗。可以调节机体的免疫机制，提高呼吸道免疫力防止感染反复发作，以阻止反复感染造成的并发症的发生。孔秀娓等152】认为慢性支气管炎的缓解期的治疗必从补益肺脾肾三脏着手，补肺而充卫气，健脾而培土生金，益肾而固根本，采用‘永类钤方》之补肺汤治疗慢性支气管炎的缓解期80例，2周为一疗程，连用4个疗程．随着疗程的增加，病人的体质不断增强，气虚症状(面色无华、神疲乏力，咳嗽、咳痰、自汗恶风、易感冒、纳差、腹胀、便溏、舌质淡，苔薄白或白腻，脉细缓或弦细)得到改善，淋巴细胞转化试验(L1R)不恳程度的提高，并对20例病人进行治疗前后LTR的统计，俩．24，P<0．05，有显著性意义。半年后随访缓解期延长，．对寒冷的防御能力也有所提高。3r3．2平衡调节氧化／抗氧化系统COPD患者TNF-a和IL8作为炎前细胞因子过量释放，趋化中性粒细胞聚集至小气道，中性粒细胞通过“呼吸爆发”释放大量氧自由基，氧自由基的释放可攻击小气道上皮细胞的细胞膜和线粒体膜，造成其脂质的过氧化，引起细胞的损伤和凋亡。即便是在COPD稳定期，依然存在局部炎症反应，炎性细胞聚集、活化，合成氧化物增多，机体清除能力下降，造成氧化，抗氧化水平失衡。错冰等{明为探讨中医培土生金法对COPD稳定期患者氧化，抗氧化失衡的影响，将60例患者随机分为2组，治疗组30例采用六君子汤治疗，对照组30例采用安慰剂治疗，疗程均为3个月，治疗前后测定2组血清脂质过氧化物(Lp0)、超氧化物歧化酶(SOD)，并进行比较，治疗组治疗后SOD增加，LPO降低，前后对照差异有显著性(P<005)；组间比较，治疗后2组LPO、SOD差异有显著性(P如．05)。研究者根据SOD作为机体重要抗氧化防御系统之一，能清除氧自由基，其水平的高低间接反映了机体清除自由基的能力；LPO则可抑制SOD活性，降低机体对氧自由基的清除能力的理论基础，认为COPD稳定期患者机体存在着氧化，抗氧化能力的失衡，其严重程度可能与病理进展呈正相关；而以六君子汤为代表方的培土生金法可提高机体的抗氧化能力，减轻细胞和肺组织受损 培士生金法治疗COPD稳定期息者的生存质量评价观察伤的程度。3．3．3改善全身营养状况COPD患者由于长期慢性缺血缺氧，使胃肠血氧供应不足，功能紊乱，从而导致出现食欲减退、腹泻、腹胀等消化系统症状。林琳等口4】采用培土生金法综合治疗(口服、穴位注射和艾灸)慢性阻塞肺病稳定期胃肠功能紊乱患者50例，给予健脾补肺汤口服、参麦液足三里穴位注射与艾灸隔周交替进行，共4周，经治疗后，患者胃肠功能紊乱改善，总有效率达90％{肺功能ⅣC％、FEVl／FVC、MVV％)亦有明显改善(P<0．01)；同时缓解咳、痰、喘症状并提高患者的生存质量。认为培土生金法综合治疗可改善COPD患者胃肠功能紊乱，改善肺功能，提高生活自理能力。3．3．4改善呼吸肌功能近年来改善呼吸肌功能已成为COPD康复治疗的重要内容，培土生金可促进机体对葡萄糖的摄取利用，抑制氧自由基的产生，促进细胞对糖的利用和蛋白质的合成，敢善CoPD患者的整体营养状况，增强呼吸肌功能，改善肺通气，减轻因缺血缺氧导致的一系列损伤。提高生存质量；还可增强机体的抗病能力，减少疾病的反复发作．洪敏俐等郾】将38例COPD患者随机分为治疗组(20例)和对照组(18例)．治疗组予愈肺宁丸剂，口服半年；对照组不给任何药物干预。经治疗后，治疗组最大吸气压(Plrnax)、最大呼气压(PEmax)均上升，与治疗前比较差异非常显著(Po05)，具有可比性，见表4、表5、表6。表4．两组性别构成比较经绉检验，两组病例之间男女性别构成上差异无显著性(P>o．05)．27 广州中医药大学2007届硕士学位论文表5．两组年龄及病程比较(i±s)经t检验，两组病例之间年龄、瘸程构成上差异无显著性(P>005)．表6．两组肺功能比较(i±j)经t检验，两组病例之间肺功能构成上差异无显著性(P>o．05)．2．2治疗组与对照组主要症状和体征比较两组患者治疗前咳嗽、咯痍、喘息、自汗、易感冒、哮鸣音、体倦乏力、神疲懒害、食少纳呆、食后腹胀、大便异常等症状及体征相比较，差异无显著性(P>o．05)。具有可比性。表7显示，经3个月治疗后，治疗组患者的咳嗽、咯痰、喘息、易感冒、气短及体倦乏力、神疲懒畜，食少纳呆、食后腹胀等脾气虞症状及体征均较治疗前有显著改善(P<0．01)；对照组的咳嗽、咯痰、喘息症状与体征较治疗前亦有改善(P<0．05)，其余症状未见明显改善，统计学无意义(P>o．05)；与对照组相比，治疗组治疗后肺系症状及脾气虚症状及体征有显著性差异(P<0．05或Po．05)，具有可比性。表9显示：经3个月治疗，治疗组患者治疗后的SGRQ中呼吸症状，疾病影响及SGRQ各项指标与治疗前比较有显著性差异(Po．05)；并且与对照组相比，治疗组治疗后肺系症状及脾气虚症状及体征有显著性差异(P<0．05或P<001)，说明在按需加用支气管舒张剂或糖皮质激素基础上1：3服培土生金方药，起到健脾利湿，补益肺气作用，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，通过健脾理气可以健运水湿，减少痰的产生；通过健脾益气，生化气血，补益正气，可以增强呼吸肌的力量和咳嗽反射，增强肺脏排痰邪的能力，而分泌物的减少、痰的顺和排出、气道的阻塞减轻，肺部症状就能得到一定的改善；健脾以有利于脾胃功能健运， 广州中医药大学2001届硕士学位论文脾升胃降，改善胃肠功能。促进胃肠蠕动。纠正使胃肠血氧供应不足，功能紊乱，从而使食欲减退、腹泻、腹胀等消化系统症状明显改善。综上所述培土生金法不仅对肺系症状有明显改善，而且对脾气虚症状疗效显著，共同改善COPD导致的全身不良效应，正如表8所示，治疗组其治疗疗效与对照组相比，具有显著性差异(P<0．0S)，说明治疗组的治疗效果优于对照组。证候积分减少最明显者达89．17％。3．6SGP,．Q在本研究中临床评价的作用3．6．1SGRQ各能区内部一致性国外研究结果表明，8GRQ问卷不仅与肺功能及临床症状相关性很好，而且优于其它COPD生存质量呼吸问卷。SGRQ三个能区分值与总分分值进行相关性分析，得出Pearson’s相关系，如表10所示：SGRQ三个能区分值与总分分值的相关性均较好，体现了应用SGRQ来评价COPD对患者症状、活动、·11,理状态与其总体生存质量有很好的一致性，与疾病的严重程度是平行的，因此SGRQ能多方位反映COPD患者的临床症状、社会活动、日常生活和心理状态(如焦虑、惊恐)．其中反映患者日常生活的疾病影响分值与总分分值的相关性最好(Pearson's相关系数=o．96)，说明COPD对患者日常生活的影响很大，因此疾病影响问题在SGRQ中所占的比例最大。呼吸症状和疾病影响有相关性(Pearson’s相关系数=o．40)，活动受限和疾病影响也有相关性(Pearson's相关系数=0．69)，说明COPD患者的症状越明显，活动受限越明显，疾病给患者带来的影响也越大，病情也越重，正如06版GOLD强调所强调“每例COPD患者的临床病情取决于症状严重程度(特别是呼吸困难和运动能力的降低)、全身效应和各种合并症，而并不是仅仅与气流受限程度相关”。而呼吸症状和活动受限未见明显相关性。3．6．2SGRQ与肺功能的相关性本研究将患者SGRQ评分与肺功能中的FEVm、FEVl／FVC进行相关性分析，发现SGRQ各项分值均与FEVl％，星负性相关，Pearson’s相关系数(r产O．34～-O．41(P<0．01)，FEVl％是反映COPD气道阻塞程度最重要、最敏感的肺功能指标，中华医学会呼吸分会、美国胸科协会和欧洲呼吸协会均推荐以FEVl％作为评判COPD严重程度的分级标准，说明SGRQ能较好的反映COPD严重程度。SGRQ总分、对生活影响分值与FEVl／FVC有负性相关Pearson’s相关系数(r产旬．33～-0．36(P<0．01)，如表11所示。SGRQ各能区分值与FEVl％较FEVl／FVC的相关性较好，总分分值与FEVl％的相关性也较好，好于它们与FEVl／FVC的相关性，这个结果与先前报道十分相似[66,73,7．】，因此采用SGRQ评价COPD患者疾病的严重性是有效的。3．6．3培土生金法对SGRQ评价的影响两组治疗前SGRQ中呼吸症状、活动受限、疾病影响及SGRQ各项指标相比较差异无显著性(P>0．05)。经3个月治疗，治疗组患者治疗后的SGRQ中呼吸症状、38 培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察疾病影响及SGRQ各项指标不论是单项还是总和得分分值波动4％以上。均具有临翁{意义，并且与治疗前比较有显著性差异(P如．01)，提示患者生存质量有明显改善；对照组患者SGRQ指标与治疗前比较无差异(P>o．05)；治疗组与对照组的治疗后各项指标相比较均有显著性差异(P锄．oo，提示培土生金法的中医药疗法在西药治疗的基础上通过进一步改善患者的呼吸症状及全身症状，从而达到改善患者综合健康情况的目的．从SGRQ各能区分值降低情况(A=治疗后分值．治疗前分值)来看，由高到低依次为疾病影响(A=-19．07±20．70)、SGRQ总分(△=-14．75±17．28)、呼吸症状(△=-9．61±16．93)、活动受限(△=-764±20，05)，体现了培土生金法对于症状改善是较为明显的，前后分值改变达到了9，6l±16．93，可明显缓解COPD稳定期咳嗽、咯痰、气喘和呼吸困难等发作情况；但最重要的是培土生金法能很好的降低疾病对患者的影响，包括社会和心理作用，COPD患者因反复发作的气促、胸闷、心悸及重症发作时的窒息感等痛苦体验，常常导致他们感到孤独、恐惧、焦虑、抑郁，严重者甚至产生悲观厌世情绪，出现自杀倾向；这些负性情绪可能加重甚至扩大他们的各种躯体症状，从而影响患者的生存质量∞】。而当患者全身症状得到缓解，并且发作次数减少，对患者的心理压力得到较好的改善，从而树立治疗的信心，降低疾病对心理和生活的影响，同时长期的缺氧、高碳酸血症通过治疗得到改善，亦有利于稳定情绪波动，减少易激惹、躁狂等表现，从而提高患者生存质量，降低了疾病对患者的影响；而对于活动受限(由疾病引起或因疾病而受限制的体力活动)，较之呼吸症状及疾病影响改善相对较低可能与COPD属于气道的不可逆改变有关，属于器质性改变有关；综合各项改变可以看出培土生金法能够从缓解症状及减轻疾病影响方面明显改善COPD患者的生存质量。3．6．4SGRQ与临床证候评价的相关性研究还表明经3个月治疗后，治疗组患者的咳嗽、略痰、瑞息等呼吸症状甥显改善，而且易感冒、气短及体倦乏力、神疲懒言、食少纳呆、食后腹胀等脾气虚症状亦较治疗前有显著改善(P<0．01)，治疗后的SGRQ三个能区分值及总分也有明显的改善，SGRQ能区分值与治疗前后证候积分比较进行相关分析，如表12所示，SGRQ中呼吸症状、疾病影响能区及总分与证候积分成呈正性相关，Pearson’s相关系数(f户0．35～O．68(P<0．01)，其中呼吸症状能区与证候积分相关性较强，且治疗前后相关系数差异不大，说明治疗后COPD患者生存质量有所提高，与患者症状、体征的改善相一致。证明应用SGRQ对评价COPD患者病情变化的敏感性较高，而且具有较好的稳定性。但同时也提示SGRQ中活动受限能区与证候积分相关无统计学意义，其可能原因是证候积分不能涵盖患者活动受限范围，故再次提示我们在临床评价中仅仅依靠证候疗效评价是不够全面和科学的，需要借助生存质量量表充分评价疗效；同时也不排除该结果可能是由于统计样本量不够引起。因而应用StGeorge呼吸问卷这种量化指标评价COPD患者的生存质量及药物治 广州中医药大学2007届硕士学位论文疗效果是可行和有意义的，为临床医师能够更好的、全方位地评价COPD的病情及治疗效能提供了一个便捷可靠的评价指标。3．7培土生金法安全性评价两组患者3个月I临床观察前后肝肾功能、血常规及尿分析无明显差异。提示采用以参苓白术散加减的培土生金法长期治疗COPD稳定期未见明显的毒副作用，与多中心安全性临床对照研究一致17⋯。该法以益气健脾之品配伍渗湿药物。虚实并治，且用药平和，补而不滞，利而不峻，久服无不良反应，可以有效地减轻其症状，提高生存质量，如能长期坚持下去，有望延缓其病情进展． 培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察第三部分结语1研究结论本文在回顾COPD中西医发病原因、病理机制、治疗方法等理论的基础，总结了历代医家对培土生金法的认识#对培土生金法治疗COPD稳定期的机理提出理论探讨，并将培土生金法用到临床治疗当中进行疗效评价。本文通过采用前瞻性研究探讨培土生金法治疗COPD稳定期患者的临床疗效，除采用常规的临床症状、体征和生化分析等指标来评价治疗效果外，同时采用采用呼吸系统疾病专用的生存质量调查表一一st．George呼吸系统问卷进行疗效评价。本文通过研究初步得出：1．培土生金法结合西医治疗，可明显改善患者的临床症状、体征；提高临床治疗总有效率；改善患者生存质量。．：2．培土生金法的常用方剂——参苓白术散加减治疗COPD稳定期患者未见明显的毒副作用，可用于COPD稳定期的长期治疗。3．St．George呼吸系统问卷评价与肺功能，证候积分有较好的相关性，可为COPD稳定期的病情及治疗提供一个可靠的评价指标。2不足与启示2．1治疗疗程较短，观察时间比较短暂，而且只观察了近期疗效，未能分折其远期治疗效果。2，2由于病例数的限制，本研究仅仅分为治疗组和对照组。随着病例数的增加，应细分为药物治疗组(包括西药组、中药组、中西医结合组)、正常对照组，治疗组中按照病情轻、中、重分级在同一级间进行比较研究。2．3肺功能是目前诊断和评判COPD病情程度的金标准，在疗效评定时缺乏肺功能检测，其主要原因是患者没有认识到肺功能检测的重要性，检查上欠配合。提示我们在今后工作中应加强这方面的宣传教育工作，一方面使患者提高认识，更好地与医护人员合作，加快疾病的康复；另一方面给我们的研究工作提供完整的宝贵的lf缶床资料。2．4由于本研究选择的研究对象是COPD稳定期患者，他们病情比较稳定，临床症状较轻，因此，我们的临床疗效评估只采用了生存质量评估。但在进行生存质量评估的过程中发现，生存质量评估带有很大的主观性。一方面由于患者个体耐受能力，也就是对疾病的痛苦阈有明显差别；另一方面患者的人生态度不同，有些患者比较乐观，有些患者比较悲观。但总体来说生存质量评估与病情变化具有相关性，可以作为疗效判定的标准之一。4l 广州中医药大学2007届硕士学位论文3展望培土生金法治疗慢性阻塞性疾病稳定期中属于肺脾气虚证的患者具有较好的疗效及安全性，可开展大样本、多中心的临床研究，扩大病例的观察范围；延长观察时间，综合多种观察指标，增加可信度和说服力，同时应该加强培土生金法的机理研究，为临床应用提供理论依据。42 培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察参考文献[1]WorldHealthReport．Geneva：WorldHealthOrganization．AvailablefromURL：http：／／w霄．who．int／whr／2000／en／statistics．ht皿2000．[2]周玉美。王林．2l世纪慢性阻塞性肺病的治疗[J]．国外医学；药学分册，2004。31(4)：226-228．[3]AnthonisenNR,ConnettJE’KileyJP。etaLEffectsofsmokinginterventionandtheuseofaninhaledanticholinergicbronchodilatorontherateofdeclineofFEVl．TheLungHealthStudyU]．JAMA，1994，272(19)：1497-505．[43PauwelsIlA。LofdahlCG，LaitinenLA，eta1．Long—termtreatmentwithinhaledbudesonideinpersonswithmildchronicobstructivepulmonarydiseasewhocontinue+smoking．EuropeanRespiratorySocie、tyStudyoaChronicObstructivePulmonaryDisease[J]．NEngIJ如d’1999。340(25)：1948-53．[5]TheLungHealthStudyResearchGroup．EffectofinhaledtriomcinoloneOllthedeclineinpulmonaryfunctioninchronicobstructivepulmonarydisease[J]．NEnglJMed，2000，343(26)：1902-9．[6]CelliBRWacNee飘StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD：asugaryoftheATS／ERSpositionpaper[J]．EarRespirJ，2004．23(6)：932-46．[7]吴康松。谢强敏．慢性阻塞性肺疾病治疗药物的现状与展望[J]．世界临床药物，2003。24(2)：76—80．[8]朱频，鄙永平．慢性阻塞性肺病急性加重期中医证治规律探讨[J]．河南中医，1998。18(6)：369—369．[9]史锁芳，曹世宏．清源化痰颗粒治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)发作期的临床研究[J]．南京中医药大学学报，2000，16(2)：81-83．[i03周玉华．热咳喘胶囊治疗痰热郁肺型慢性阻塞性肺疾病20例[J]．贵阳中医学院学报，2006(04)：16-17．[II]陈宪海，崔荣珍。刘兆恩．慢性阻塞性肺疾病稳定期中医病机述要[J]．辽宁中医杂志，2006，33(1)：30—31．[12]武维屏，王琦．肺胀228例临床治疗回顾[J]．中国医药学报，1991，6(3)：20-23．[13]孙志佳．活血祛瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病理论依据及临床应用[J]．陕西中医，2005(04)：341-342． 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培土生金法治疗COPD稳定期患者的生存质量评价观察有正常被调查者编号性别。化验检测指标FEVI：附录COPD生活质量调查问卷姓名：年龄：FEVI厅ECl第一部分关于在过去3个月内你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案：1．在过去3个月内，咳嗽情况：口1周中绝大部分时间D1周中有几天口1月中有几天口仅在肺部有感染时口没2．在过去3个月内，咳痰情况：r-qI周中绝大部分时间口1周中有几天i-11月中有几天口仅在肺部有感染时口没有3．在过去3个月内。呼吸急促的发生情况：口1周中绝大部分时间口1周中有几天D1月中有几天口仅在肺部有感染时口没有4．在过去3个月内，气喘发作情况：～口l周中绝大部分时间D1周中有几天口1月中有几天口仅在肺部有感染时口没有5．在过去3个月内，我曾出现过几次严重的或极不舒服的呼吸困难：口超过3次口3次发作口2次发作口1次发作口没有发作6．最严重的一次呼吸困难发作持续多长时问：口一周或更长时间口3天或更长时间口1至2天口不超过1天口没有发作7在过去3个月内，平均每周有几天呼吸是正常的(没有呼吸困难)：口没有l天正常口1到2天正常D3到4天正常口几乎每一天都正常口每一天都8．如果有喘息，在清晨醒来时加重?口否口是第二部分第一节你如何描述你目前的呼吸困难?口呼吸困难严重影响了我的全部生活口呼吸困难影响了我的全部生活口呼吸困难影响了我的部分生活口呼吸困难不影响我的生活 广州中医药大学2007届硕士学位论文2．关于呼吸对工作的影响，请从中选择一项：口我的呼吸问题使我完全终止工作口我的呼吸问题影响我的工作使我改变工作口我的呼吸问题不影响我的工作口我没有工作第二节下面问题是关于这些天来那些活动经常让你觉得喘不过气来?对每一个问题请根据你的实际情况，选择“是”或“否”：1．静卧或静躺口是口否2．洗漱或穿衣口是口否3．在室内走动口是口否4．在户外平台上走动口是口否5．走楼梯上一层楼口是口否6．爬坡口是口否7．运动性体育活动或运动性游戏一-．口是口否第三节下面问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题，对每一个问题请根据你的实际情况，选帮‘是”或“否”I1．咳嗽使我感到痛苦2．咳嗽使我感到疲倦3．谈话时，我会感到喘不过气来4．弯腰时，我觉得喘不过气来5．咳嗽或呼吸困难影响我的睡眠6．我经常疲惫不堪第四节口是口否下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其他方面的影响，对每一个问题请根据你的实际情况，选择“是”或。否”；1．咳嗽及呼吸困难使我心情不愉快口是口否‘2．我的呼吸问题让我的家人担心口是口否3．当喘不上来气时，我感到害怕或惊恐口是口否4．我觉得我的呼吸问题很严重口是口否5．我觉得我的呼吸问题不能好转口是口否6．我的呼吸问题使我变得虚弱、活动不便口是口否5．体育运动对我来说是不安全的口是口否6．作任何事情都很吃力口是口否第五节下列问题是关于你的治疗问题，如果没有经过治疗请选择“我没有接受过治疗”一项，对每 培土生金法抬疗cOPD稳定期患者的生存质量评价观察一个问题请根据你的实盼情况，选择。是”或“否”：1．我接受我过治疗2．治疗对我来说没有多大帮助3，在他人面前用药让我感到难堪4．治疗}}起了不良的药物酬作用5．治疗严重干扰了我的生活第六节口是口否下列问题是关于你的呼吸困难可能如何影响你的活动，对每一个问题请根据你的实际情况，选择“是”或“否“；我洗脸刷牙或穿衣时，感到费力口是口否我不能洗澡或淋浴，或需要花很长的时间口是口否我走得比别人慢，或常常停下来休息口是口否我做家务事非常慢，或常常停下来休息口是口否上一层楼时，我得慢慢走或停下来休息口是口否如果赶时间或快走，我不得不休息或放慢速度口是口否呼吸困难使我在迸彳亍诸如上坡、提东西上楼．口是口否在花园中除草、跳舞、练气功或作操等活动时感口是口否到困难呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖口是口否土、铲雪，慢跑或快走(s公里／小时)、舞剑或游泳时感到困难呼吸问题使我在进行诸如重体力活，跑步、骑自口是口否行车、快速游泳、进行剧烈的体育运动时感到困难第七节下列问题是你的呼吸问题如何影响你，对每一个问题请根据你的实际情况，选择“是”或“否”：我不能进行体育运动或运动性活动口是口否我不能外出娱乐或消遣口是口否我不能外出购物口是口否我不能做家务口是口否我不能走得离床或椅子太远口是口否以下是一些由于你的呼吸问题无法进行的其它活动项目，(你不必选择是或否，他们只是提示你的气喘对你的影响)散步或溜狗在家干活性生活51