江苏省换发《出生医学证明》申请表

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1、江苏省换发《出生医学证明》申请表申请人：联系电话：申请时间：年月日换发人姓名性别□男□女原证编号出生地点申请换发《出生医学证明》的理由□由户口登记机关提供相关证明不能进行出生登记而需变更新生儿姓名。姓名中不符合户口登记规定的内容：____________________________________户口登记机关单位（盖章）：_______________________年月日□当事人提供法定签发机构有关亲子鉴定的证明，要求变更父亲或母亲信息。□2008年4月10日前《出生医学证明》手写时未用钢笔

2、或碳素笔的，2008年4月10日后签发《出生医学证明》未使用电脑打印的。□被涂改、填写字迹不清或项目填写不真实。□私自拆切《出生医学证明》副页。□未加盖《出生医学证明》专用章。□其他原因导致无效的：_________________________________________________原证正、副页交回情况正页□正页和附页□母亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码父亲姓名有效身份证件类别有效身份证件号码《出生医学证明》管理部门审核意见换发《出生医学证明》存根粘贴处换发《出生医学证明》编号换

3、发《出生医学证明》变更信息换发前：换发后：原《出生医学证明》存根复印件粘贴处已收到换发的《出生医学证明》，各项信息核对无误。母亲签名：父亲签名：年月日签发人:换发日期：年月日注：1、换发时签发机构根据当事人提供的《出生医学证明》正、副页完整情况予以相应换发，换发后原证件与《江苏省换发<出生医学证明>申请表》一并由原签发机构归档保存。2、本申请由申请换发《出生医学证明》的儿童母亲和父亲双方亲自办理，否则不予受理。3、异地出生的新生儿不得以外地的出生医学相关证明换取申报户口登记地《出生医学证明》。