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时间：2020-03-08
《《出生医学证明》补发申请表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、参考样表16《出生医学证明》补发申请表产妇姓名新生儿姓名分娩机构出生日期住院病历号补发原因1、遗失2、被盗3、其它以上内容由申领人填写，请签字确认，并承担相应法律责任。申领人身份证号：申领人与新生儿关系：申领人签字：年月日原证编号补发机构补发人员（签字）补发日期相关证明材料列表1、婴儿父母或监护人签名和加盖手指纹印的出生医学证明遗失声明书（）2、首次签发机构出具的《新生儿出生医学记录》和相应的病历资料复印件（）3、原签发机构提供的原出生医学证明存根复印件（）4、新生儿父母或监护人及领证人有效身份证件原件及复印件（）5、需要提交的其他材料（）（
2、上述材料请与补发出生医学证明存根一起粘贴在此登记表上永久保存）
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