《出生医学证明》签发机构注销申请表

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1、重庆市《出生医学证明》签发机构注销申请表机构名称《出生医学证明》专用章移交情况1.印章移交至(机构名称),移交的印章名称,移交的印章数量枚;2.未移交空白《出生医学证明》移交情况1.证件移交至(机构名称),移交的证件数量张,移交的证件编号;2.未移交签发个案资料移交情况1.资料至(机构名称);2.未移交审核辖区卫生计生行政部门审核意见:签章年月日辖区《出生医学证明》管理机构审核意见:签章年月日注:1.此表用于签发机构被撤销、签发机构的助产资格被取消。2.此申请表须与该机构《出生医学证明》专用章备案表(复印件)

2、一起上报至市妇幼保健院。3.此申请表一式三份,市妇幼保健院、区县卫生计生行政部门和区县《出生医学证明》管理机构各1份。

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