全髋关节置换术治疗类风湿性髋关节炎的临床.研究

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1、贵阳医学院2012届硕士研究生毕业论文的正规保守治疗无效，实验室检查显示血沉、CRP明显升高，类风湿因子阳性，骨盆X线片显示股骨、髋臼、骨盆骨质疏松，股骨头坏死，髋关节内陷，关节间隙狭窄或消失等关节破坏征象。术前Harris评分20．65±5．6分。1．2术前准备术前详细询问病史，并对患者进行详细的体格检查，掌握患髋的功能、关节活动度、屈曲畸形的严重程度及关节周围软组织张力情况，并进行术前的Harris评分。拍摄骨盆、股骨全长X片，了解髋关节破坏程度及有无骨质疏松、畸形，以确定手术方式、假体的选择及术中假体安放的

2、最佳位置；同时完善血常规、血生化、凝血全套、血沉、免疫全套、胸片、心电图检查，充分了解患者全身情况，评估手术风险；详细询问患者有无非甾体类药物、激素及免疫抑制剂等药物使用史，若正在服用这些药物，则在术前2周应停用，否则易增加术中的出血量；术前积极处理潜在的感染性疾病如牙眼炎、脚癣、皮肤疖肿等可降低手术感染的机率。1．3手术方法本组患者均采用静脉复合麻醉、髋关节外侧入路，患者平卧位，患侧臀下垫高20°～30°，取患侧髋关节外侧弧形切口，从阔筋膜张肌和臀中肌间隙显露关节囊，“T”型切开并切除前、外侧关节囊，显露股骨头

3、和股骨颈，外侧在股骨颈基底部、内侧在小转子上方1.5cm进行股骨颈截骨，清除后方的关节囊，根据髋关节周围软组织张力情况适当进行软组织松解，然后进行髋关节重建，植入假体，复位后检查假体稳定性良好，清点器械辅料无误后大量生理盐水冲洗伤口，放置负压管引流，缝合固定被剥离的臀中肌，并逐层缝合伤口。1．4术后处理术前30分钟及术后1-3天使用广谱抗生素预防感染，术后8h开始皮下注射低分子肝素，5-7天后改为口服利法沙班5周预防深静脉血栓；术后6小时及术后第一天急查血常规、血生化，若血红蛋白在9g/L以下即给予输血；麻醉清醒

4、后即嘱患者进行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸的主动功能锻炼；术后第二天开始口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布、吲哚美辛等）预防异位骨化及镇痛，术后第三天开始进行应用CPM进行患肢的被动功能锻炼，伤口引流24～48h后拔除引流管，骨水泥型全髋关节置换的患者行患肢皮牵引3--5天后可在助步器辅助下下5贵阳医学院2012届硕士研究生毕业论文地行走，生物型和杂交固定型全髋关节置换的患者牵引1-2周后可部分负重下地行走，1个月后逐步弃拐完全负重行走。1.5疗效评定主要观察指标：髋关节改良的Harris评分、髋关节稳定程度、复查髋

5、关节正侧位片、有无副反应。1.5.1临床评定：患者全髋关节置换前后的临床评定采用改良的美国髋关节Harris评分标［1］准，该标准由四部分组成：⑴疼痛共44分；⑵关节功能共18分；⑶关节活动度共5分，⑷行走能力共33分；这四项总分为100分，90～100分优，80～89分良，70—79分可，小于70分差。1.5.2影像学评价：X线检查观察假体周围有无松动、下沉及异位骨化，骨-假体界面存在＞2mm［2］的透亮带为假体松动；异位骨化采用Brooker分级法：一级，软组织内有骨岛形成；二级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形

6、成，两者之间间距至少有1cm；三级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距小于1cm；四级，有明显骨桥形成。1.6统计学处理分别对患者手术前后髋关节疼痛、活动度、髋关节功能和行走能力进行比2较，所有数据以SPSS11．5软件包进行统计学分析，采用X检验，P<0．05为差异有统计学意义。2结果及术后随访本组所有患者均采用髋关节外侧入路完成，未行大粗隆截骨，术中平均出血量为440ml，术中、术后平均输血量为320ml。20例（37髋）采用生物固定型臼杯及生物固定型股骨假体；1例（1髋）患者因髋关节X片显示双侧髋

7、臼及股骨近端明显骨质疏松，股骨髓腔大，有如“烟囱”，故采用骨水泥型假体。术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染、下肢静脉血栓等严重并发症的发生。本组患者均得到随访，随访时间为12个月一4年（平均24个月），术前21例(38髋)髋关节疼痛患者中，有13例（24髋）患者术后髋部疼痛症状完全消失，7例(12髋)患者仅在活动后感到轻微疼痛，休息后疼痛可缓解，无需口服止痛药6贵阳医学院2012届硕士研究生毕业论文物；1例（2髋）患者术前即使卧床髋关节也有剧痛，术后仅在行走时感到明显的髋部疼痛，日常活动有所受限，口服非类

8、固醇抗炎药后疼痛可缓解；本组患者术前髋关节畸形均得到纠正，髋关节活动范围达到前屈95°-115°（平均105°），后伸0°-10°（平均5°）；髋关节Harris评分术前平均为(20．65士5．6)分，术后为(86．56±7．4)分，其中优24髋，良12髋，可1髋，差1髋，优良率为94.7％。影像学观察结果末次复查X线片见假体位置良好，股骨偏心距及髋臼前倾角、外展角均在合