股骨头坏死保髋治疗指南(2016 版).doc

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1、股骨头坏死保髋治疗指南（2016版）来源：中华老年骨科与康复电子杂志编辑委员会股骨头坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）又称缺血性坏死（avascularnecrosis，AVN）或无菌性坏死（asepticnecrosis，ASN），是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素，可分为创伤性ONFH和非创伤性ONFH，糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH的最常见诱因。ONFH的根本病理机制目前尚未完全阐明，近年研究发现，ONFH具有一定的遗传

2、易感性；其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害，进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上，病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差；骨形成相关细胞凋亡增加，前体细胞增殖和成骨分化能力减弱；脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折，大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH，自然病程研究揭示约60%最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎，临床表现从

3、髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征，是传统意义上决定ONFH治疗方案最重要的因素。一般来说，青壮年塌陷前期的ONFH具有保髋指征，而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一，但与之相关的并发症（包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等）日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而，对于青壮年ONFH患者，如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH的诊断和

4、分期着手，重点介绍ONFH的保髋治疗方法。一诊断和分期（一）诊断典型ONFH的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1.病史：创伤性ONFH多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史，而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒，其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系，但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH相关的病史可能还包括：镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH可称为特发性ONFH（idiopathicON

5、FH）。2.症状和体征：早期或极小病灶的ONFH可无任何症状，典型的ONFH可表现为髋部疼痛，是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围，无放射痛、夜间痛，休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋（“4”字试验）时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛，若疾病进展，可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷，可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3.辅助检查：ONFH辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH可见股骨头内密度不均

6、匀，硬化骨和囊性变同时存在；可进展为股骨头下新月征；终末期ONFH，可见股骨头塌陷、扁平，直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT对ONFH的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI是目前诊断早期ONFH的金标准，早期可见股骨头内水肿信号，坏死区T1相呈带状低信号、T2相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。（二）分期ONFH分期与影像学诊断方法密切相关，早期采用基于X线方法的Ficat分期，而后基于髋部MRI的Steinberg分期（又称Pennsylvania大学分期）逐渐被广泛应

7、用，ARCO分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素，临床应用逐年广泛。此外，日本ONFH研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH分期法不仅可以指导治疗方案的选择，还可判断其预后疗效。1.Ficat分期：又称为Ficat-Arlet分期，上世纪60年代提出，经反复改良，目前常用的Ficat分期法包括0～IV期，见表1。表1　ONFHFicat分期法▼2.Steinberg分期：Steinberg分期起源于上世纪80年代，目前使用的Steinberg分期方法

8、细则见表2。表2　ONFHSteinberg分期法▼3.ARCO分期：在Ficat分期、Steinberg分期和日本ONFH研究协会分期的基础上，骨循环研究协会（AssociationResearchCirculationOsseous，ARCO）在上世纪90年代构建了ARCO分期方法。它将ONFH分为0～IV共五期，具体见表3。表3　ONFHARCO分期法▼二保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程，从临床手术治疗来看，股骨头髓芯减压术（coredecompressi