支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治1

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1、支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治第二军医大学呼吸病专科中心李强第二军医大学附属长海医院一、定义咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。大咯血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％)引起大咯血的前3位常见病因：1、肺结核；2、支气管扩张；3、肺部肿瘤；医源性大咯血：支气管镜相关大咯血、经皮介入诊疗、经血管的介入诊疗、放射治疗等。支气管镜操作相关性大咯血的定义：所有因支气管镜诊断或治疗性操作所引起的，单次

2、出血量>100ml的声门以下的出血，我们称其为“~”。在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h；死亡率为71％4－16h；死亡率为45％16－48h；死亡率为5％咯血量>600ml教训一患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，

3、再请麻醉科医生赶到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5小时后无效，宣布病人死亡。我很无辜！操作者整个团队。事情处理完了以后，留给我们的教训和困惑：1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间建立起人工气道；2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？Dieulafoy’sdiseasofthebronchi1898年法国的外科医生---dieulafoy发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。后来发现在胃之外的许多脏器都存在这类血管变异,但发生在支气管系统的报道则很少。Dieulafoy’sdiseasofthebronchi患者,男性,48岁,“因反复间断性大咯血4年，再发入院”。既往一直诊断为

4、“支扩”。在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：Dieulafoy’sdiseasofthebronchi，大家在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时要特别注意。患者胡清华，男性，73岁，已婚，汉族，江西籍。因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。Case3患者于2006年7月，无明显诱因出现发热,最高达39.3℃,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右下肺片状渗出性改变。在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。9月30日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院抗感染治疗，症状再次缓解，复查CT提示右肺下叶后基底

5、段可见片状高密度影，较前有所吸收。11月6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，部分鳞状上皮轻度异型增生。支气管镜下所见支气管镜检查，术中气管镜经鼻插入顺利，声门闭合可，气管环存在，隆突锐，活动可，右下叶基底段开口被新生物大部阻塞，内有较多粘稠分泌物，新生物边缘距右中叶开口0.5cm，于该处活检，左右其余各叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为：错构瘤。在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血我们迅速给患者进行了气管插管，并不断地将气管内的积血吸出，但由于出血量太大，10分钟的时间，估计约有1000ml,血氧饱和度掉至40%，我们迅速给

6、患者接上人工通气，但氧饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。迅速将其体位调整至患侧卧位，并清理气道内的残余血块后，血氧饱和度逐步升至85~90%。给予静脉镇静后，生命体征逐渐平稳后转胸外科手术。术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细致评估。救治成功的要点或经验：1、在第一时间给病人建立了人工气道；2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立止血1个单位；3、患侧卧位；4、人工通气；5、咪唑安定5mg,静推。一、救治所需的相关器材40CM支气管封堵导管Case4在对右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。救治过

7、程我们随即给患者1、实施了气管插管；2、随后将患者调整患侧卧位；3、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血1个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生理盐水局部喷洒等，但出血仍不止；4、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中下肺切除。我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？可不可以不做手术呢？Croccoetal.[7]reporteda71%mortalityrateinpa