大咯血的界定及临床救治原则

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1、·9416·中华临床医师杂志(电子版)2013年11月第7卷第21期ChinJClinicians(ElectronicEdition),November1,2013,Vol.7,No.21·专家笔谈·大咯血的界定及临床救治原则王娟王婷张杰一、关于大咯血的界定中，大咯血的定义应为24h超过500ml或者出血速度大咯血是临床工作中面临的一种严重的状况，这＞100ml/h，而不考虑是否存在气体交换或者血流动力种状况有潜在的致命性，因而我们需要对这一概念有学的不稳定。着清晰、准确的理解。既往关于大咯血的定义并不完关于这个定义，

2、笔者做如下三个解释：（1）24h全统一，而且各文献报道有着较大差异。以往大咯血超过500ml强调的是出血的总量，一般正常人体的全多是以咯出血量来作为界定指标。而实际上，这种仅血量约4000～5000ml，平时医学上规定的最高一次献仅依据咯血量的多少来定义大咯血常常会引起概念上血量为400ml，超过400ml则会对人体有一定影响，的混乱。原因有三：第一、文献报道对大咯血的咯血500ml的出血量超过了全血量的10%，应该视为大咯[1]量没有统一的界定。Amirana等提出24h咯血量超过血。（2）出血速度＞100ml/h，正

3、常人150ml的血液[2]100ml即可定义为大咯血，而Corey等则将大咯血定就可以完全充满患者的气管以及左、右主支气管，引义为24h咯血量≥1000ml。在上述二者之间，另有一起窒息；因此100ml的血液进入气道即可引起严重的些研究用200ml、240ml、500ml或600ml的咯血量呼吸障碍及严重的低氧血症，出血速度＞100ml/h与[3-6][7]来界定大咯血。另外，Mal等对“致命性”咯血影响患者的气体交换密切相关，是大咯血另一个重要做了描述：既往肺功能正常或接近正常的患者，咯血的界定因素。（3）不考虑是否存

4、在气体交换或者血流速度不小于200ml/h；存在慢性呼吸衰竭的患者，咯血动力学的不稳定，为何不考虑这两个生理指标，因为量不小于50ml/h；尽管静脉应用垂体后叶素，24h内仍这两个生理指标与患者的原始状况密切相关，如果是有2次以上中等量咯血（至少30ml）。第二，在实际个危重患者，可能仅仅很小量的咯血即会导致该患者临床工作中，患者咯血常常很难准确计量，这样依靠这两项生理指标的异常、甚至导致其死亡。当然大咯咯血量作为标准来定义大咯血就显得没有太大的实际血大多数会导致这两项生理指标的异常，但如果抢救[8]意义。有时候，咯血量

5、被患者夸大，而在很多情况下，及时、抢救水平高，则不一定出现这两项生理指标的由于积血灌入肺内而没有被咯出，咯出血量又可以明异常，因此是否存在气体交换或者血流动力学的不稳[9]显的小于实际失血量。第三，咯血在患者中的发病率定不是大咯血的必备条件。和死亡率不仅与咯血量有关，而且与出血速度、患者二、临床救治原则[10]咯出积血的能力、肺基础疾病的严重程度有关，因1．初始处理：当患者表现为大咯血时，首先应该此仅仅武断的依靠咯出血量来定义大咯血而不考虑与确认是哪侧出血，大体出血部位，建立通畅的气道，发病率及死亡率相关的其他重要因素，

6、会导致一些临保证气体交换和心血管功能，控制出血。初始处理的床情况判断的失误，所以另有一些学者将咯血导致的目的是保证患者临床情况的稳定，减少出血。[11-12][13]后果如气道阻塞、低血压、低氧血症的严重程大咯血处理的核心问题是维持气道通畅和血容量度等作为重要因素来定义大咯血。稳定。如果已知出血侧，予患侧卧位，防止积血吸入综上所述，大咯血一般用来形容出血量大或者出健侧。应转入ICU积极救治。如果患者呼吸功能或血血速度快，但是标准并不统一。24h出血量为100ml、流动力学不稳定，应予患者插入大号插管（8号或以200ml、

7、240ml、500ml、600ml或1000ml的均有，上），以便插入软质支气管镜吸引积血。另外，气道但并未被统一接受。一些临床医生认为大咯血不应仅一旦清理通畅，就尽快将插管置入健侧，以防止积血仅定义为出血量大，而是应该表现为气体交换异常或进入健侧、并保证健侧通气，为进一步治疗创造时机。者血流动力学不稳定。笔者认为，在我们的临床操作尽管双腔气管插管理论上能起到更好的隔离双肺的作用，但这项操作费时、费力，可能贻误抢救时机；双腔管的每个腔的内径都比较小，只能通过细径支气DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-

8、0785.2013.21.005管镜，镜下吸引等操作有限，且支气管镜视野易被积作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科血及分泌物遮盖不易清理，容易被小的积血块阻塞；通讯作者：张杰，Email:zhangjie6218@163.com中华临床医师杂志(电子版)2013年11月第7卷第21期ChinJC