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时间:2019-01-29
《神经外科手册----20神经眼科学》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、可编辑版20.神经眼科学20.1眼球震颤眼球的不自主节律性震颤通常为共轭性,最常见的形式为抽动样震颤,眼震的方向被定义为快相(皮层的)震颤方向(该相不是异常部分),水平或垂直方向凝视诱发的震颤可以因镇静药物或抗癫痫药物引起,此外,垂直震颤常提示颅内病变。各种形式眼震的病变定位1.跷跷板眼震(seesaw):眼球内旋时向上运动,外旋时向下运动,然后震颤形式翻转。病变位于间脑。也有报道视交叉受压可引起跷跷板震颤(鞍旁占位偶尔伴发双颞偏盲)。2.辐揍眼震:眼球缓慢外展,随后快速内旋(聚合性),通常合并Parinaud综合征。相似部位的病
2、变还可引起眼震。3.回缩性眼震(retractorlus):由所有眼外肌共同收缩所造成,可伴随集合性眼震。病变位于中脑上部被盖(常为血管病或肿瘤,特别是松果体瘤)。4.下跳眼震(downbeat):在初始位置时眼震的快相向下,绝大多数患者后颅凹有占位性病变,特别是在延颈交界处(枕大孔(FM))1,包括Chiari畸形I型、基底部的受压、后颅凹肿瘤、延髓空洞症2。偶见于多发性硬化、脊髓脑退行性病变和一些代谢异常状态(低镁血症、维生素B1缺乏、酒精中毒或酒精戒断或应用苯妥英、酰胺咪嗪或锂制剂3)。5.上跳眼震(upbeat):病变位于
3、延髓。6.外展性眼震出现于核间性眼肌麻痹,病变位于桥脑(内侧纵束)。7.Brun眼震:病变位于桥延交界处(PMJ)。8.前庭性眼震:病变位于PMJ。9.眼肌阵挛:病变位于肌阵挛三角。10.周期交替性眼震(PAN):病变位于FM和小脑。11.正方波形抽搐,巨大正方波形抽搐、巨大幅度的痉挛性摆动,病变位于小脑通路。12.“震颤性”眼动(非真正眼震)A.眼上下摆动:病变位于桥脑被盖(见P582)。B.眼辨距不良:在病侧眼球试图固视目标时出现眼肌的过度运动,随后眼球震动逐渐减少,直到眼球真正对准目标。病变位于小脑或通路(在Friedrei
4、ch共济失调中可见)。C.乒乓凝视:见P122。D.“雨刷眼”:见P122。20.2视乳头水肿也就是我们所说的视(盘)阻塞,被认为是由轴浆郁滞造成的。一种理论:增高的颅内压经蛛网膜下腔传导至视神经鞘蛛网膜下腔,再至视盘处。如果增高了的颅内压力传至视网膜中央静脉的蛛网膜下腔段(约球后1cm)可致中央静脉的搏动消失。视乳头水肿可取决于视网膜动脉压与视网膜静脉压的比例。当比例<1.5:1时更容易出现视乳头水肿。颅内压增高通常引起典型的视乳头水肿。颅内压增高持续约6小时出现视乳头水肿者少见,但6小时以内没有出现视乳头水肿者。如果视乳头水肿
5、程度不很重,不会引起视力模糊或视野缺损。单侧视乳头水肿的鉴别诊断:Word完美格式可编辑版1.压迫性病变A.眶内肿瘤B.视神经鞘肿瘤(脑膜瘤)C.视神经肿瘤(视神经胶质瘤)2.局部感染性病变3.Foster-Kennedy综合征:见p874.脱髓鞘病变(如,多发性硬化)5.颅内压增高(如假性脑瘤)同时正常侧出现某种形式的阻塞,阻碍了CSF压力向视盘的传导4。6.义眼(假眼)20.3瞳孔直径瞳孔扩大(交感)瞳孔扩大肌纤维在虹膜中呈放射状排列。第一级交感神经纤维发自下丘脑的后外侧,不交叉地下降,经过中脑被盖、桥脑、延髓和颈髓,至C8-
6、T2中间外侧细胞柱(Budge睫状体脊髓中心),在这里与脊髓侧角细胞换元(神经递质:乙酰胆碱)并发出第二级神经元(节前性)。第二级神经元进入交感链,不换元上行,直至上颈节,在此发出第三级神经元。第三级神经元(节后性)部分与颈总动脉并行,余随颈内动脉至眼动脉支配泪腺及Muller肌(即眶肌)。瞳孔缩小(副交感)瞳孔缩小肌纤维与虹膜括约肌一样排列。副交感节前纤维自Edinger-Westphal核(在中脑上部、上丘水平)发出。在睫状神经节换元后发出节后神经纤维在第III颅神经内走行(位于神经周边),支配瞳孔括约肌和睫状肌(后者的副交感
7、刺激放松晶状体,使之变厚聚焦)。瞳孔对光反射由杆状细胞和锥状细胞传导,这些细胞被光刺激,经它们在视神经内的轴突传导,与视觉通路一起,颞侧视网膜来的纤维留在同侧,而鼻侧视网膜来的纤维在视交叉中交叉至对侧。负责对光反射的纤维绕过外侧膝状体(LGB)(不象视觉纤维那样进入LGB)。在上丘脑水平的顶盖前区核复合体内换元。中介神经元与双侧Edinger-westphal副交感运动核联系,节前纤维在第III颅神经内起行至睫状神经节,如上所述,支配瞳孔缩小(副交感)。正常情况下,对单侧眼的光刺激可引起双眼对称性(相等)瞳孔缩小。(同侧反射为直接
8、光反射,对侧反射为间接光反射)。瞳孔检查完整的床旁瞳孔检查包括:1.在明室内测量瞳孔大小2.在暗室内测量瞳孔大小3.记录瞳孔对亮光的反应(直接和间接)4.近反射:仅在光反射不好时需要检测:正常情况下,两眼做集合动作时瞳孔缩小,且这种反射比对光反射更
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