神经外科手册

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1、神经外科手册.txt生活，是用来经营的，而不是用来计较的。感情，是用来维系的，而不是用来考验的。爱人，是用来疼爱的，而不是用来伤害的。金钱，是用来享受的，而不是用来衡量的。谎言，是用来击破的，而不是用来装饰的。信任，是用来沉淀的，而不是用来挑战的。第四篇神经外科学第一章颅脑损伤　　无论在平时或战时，颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10～20％，仅次于四肢伤而居第二位，其死亡率却居首位。平时多见闭合性损伤和少数锐器，火器所致的开放伤；战时主要为火器性颅脑损伤。颅脑损伤的中心问题是脑损伤。第一节头皮损伤　　一、头皮血肿　　头皮血肿多因钝器伤及头皮所致，按出现于头皮各层之间的关系分类（图4－1）。　

2、　（一）皮下血肿：因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限。血肿周围软组织肿胀，触之有凹陷感，易与凹陷骨折混淆，有时需头颅X线摄片检查才能明确。　　（二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。　　（三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。在婴幼儿，陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨囊肿。　　治疗　一般较小的头皮血肿

3、，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。　　二、头皮裂伤　　头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损，由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。　　治疗　急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修

4、复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。　　三、头皮撕脱伤　　多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。　　治疗　急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。头皮整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿

5、除，待肉芽组织生长后植皮。第二节颅骨损伤　　颅骨损伤即颅骨骨折，系外力直接或间接作用于颅骨所致。其形成取决于外力性质、大小和颅骨结构两方面的因素。颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折。两者发生率的比率为4∶1。颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。　　颅盖骨折　　按骨折形式分为：（一）线性骨折：可单发或多发，后者可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。骨折多系内板与外板全层断裂，也可为部分裂开。头颅X线摄片可以确诊。单纯的线形骨折无须特别治疗，但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕并发颅内血肿。（二）凹陷骨折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和

6、影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于X线摄片检查。　　治疗：　　原则是手术复位。手术指征：（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术，反之则无需手术。术前必须作好充分的输血设备，以防止骨折整复时大出血。　　手术操作：（1）骨折片较完整，边缘无重叠者，可在骨折片附近钻孔，伸入骨撬自凹陷中心部将骨片撬起复位。婴幼儿的乒

7、乓球样凹陷骨折，可试用胎头吸引器复位。（2）凹陷骨折呈碎片，无法复位时，可将其摘除，视情况行颅骨成形术，或将其修整后当即放回整复。（3）骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿，同时将硬脑膜缝合。　　颅底骨折　　颅底骨折绝大多数是线形骨折，个别为凹陷骨折，按其发生部位分为：　　（一）颅前窝骨折　常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成