神经外科手册--19神经放射

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1、19．神经放射学19．1神经放射学中的增强剂也见术中染料，第598页为手术室有用的可视性染料碘增强剂鞘内注射增强剂l注意：不小心应用并不专用于鞘内注射的碘增强剂做鞘内注射会产生严重的反应。包括离子性增强剂（见下）及一些非离子制剂（如Optiray®,Reno-60…）。鞘内注射能引起癫痫发作、脑内出血、昏迷、偏瘫、蛛网膜炎、肾衰竭、横纹肌溶解、高热、脑水肿…。已证实能用于鞘内注射的制剂包括：metrizamide(Amipaque®)（见下）、iohexol(Omnipaque®)（见下）和Pantopaque®（见下）不宜鞘内注射的离子性增强剂l注意：离子制剂不宜鞘

2、内应用（如脊髓造影、脑池造影、脑室造影…），并可引起难以控制的癫痫发作、肌阵挛（强直-阵挛性肌痉挛）、横纹肌溶解伴有随后的肾衰竭、呼吸困难，有明显的致死率1。治疗建议如下：1．如果已认识到错误并有机会时应立即去除脑脊液和增强剂（如从脊髓造影针处抽出引流）。2．抬高头部与床呈约45。（使增强剂不在头部）3．如果对于所发生的事情仍有问题（比如：不能肯定增强剂是否合适），可将血和有增强剂的脑脊液送去做高精度的液体色谱分析来鉴定所用制剂2。4．抗组织胺：如盐酸苯海拉明（Benadry®）50mg深部肌注（也可见36页过敏反应）5．呼吸：给氧，必要时气管插管。6．控制HTN7．

3、静脉补液8．静脉给激素9．如果病人躁动可给镇静剂10．用醋氨芬治疗发热，必要时可用冰毯。11．药物性偏瘫，如果必要治疗肌肉活动（如etomidate)12．抗抽搐药物治疗：需要不止一种制剂（如苯妥英+奔巴比妥+一种苯二氮卓类药）。13．可考虑做不增强的脑CT扫描：可帮助判定增强剂是否已弥散于颅内，但是这需要将患者放平，所以可能不值得推荐。14．放置腰部蛛网膜下腔引流15．监测：电解质、抗癫痫药水平、肌酸激酶（CK）16．反复行EEG检查来判断在镇静和瘫痪时的癫痫活动。非水溶性增强剂：Pantopaque®Pantopaque®（描述为碘酚十一烯酸乙酯或葡甲胺碘苯酯）是

4、神经放射通常应用的非水溶性制剂，主要在特定情况下做鞘内注射。它对水溶性制剂的优点在于它染色密度更高并能够更容易地通过变换患者体位操作而药物不会在脑脊液中弥散。缺点有：1．由于它比水溶性制剂粘性更大，Pantopaque不能穿过含脑脊液的空间达到更远部位，可能错过背根神经压迫。2．Pantopaque刺激产生炎性反应，通过人对于异物的反应形成制剂包囊3，甚至在试图完全抽吸后也一样。当Pantopaque与血液混合后炎性反应和临床体征会加重。然而，临床上明显的脊髓造影后蛛网膜炎（见307页）的发生率仅仅约等于1%。3．减轻炎症反应的危险：A．推荐在造影结束时仅可能地吸出P

5、antopaque。要求原位保留穿刺针（通常方法）或再做一次腰椎穿刺。B．如果穿刺创伤（穿刺出血）出现，则不能注射Pantopaque（所谓“混合性注射”），这种检查应该以后重新安排。4．很多年后，任何残留的Pantopaque均可能在脊柱或颅内放射影像上看见，在CT上可产生明显的伪迹。水溶性增强剂在大多数应用上这些制剂已经大大地取代了非水溶性制剂。l注意：碘增强剂（静脉注射或动脉给药）可能延迟治疗II型糖尿病口服降糖药二甲双胍（Glucophage®）的排泄，可合并乳酸酸中毒和肾衰竭。生产商推荐二甲双胍应在给增强剂48小时前或后不服用（如果有证据表明用增强剂后肾功能

6、下降则需更长时间）。二甲双胍在任何手术前都必须大约3天不服用。碘海醇Iohexol(Omnipaque®)一种非离子性三碘复合物。它已经取代了甲泛葡胺。浓度表示如下：Omnipaque300包含每毫升溶剂中有等剂量的300mg有机碘（300mgI/ml）。通常保留为曾有染料过敏反应的患者做脑CT扫描时用，如对Reno-60有反应的人。用法和浓度可见表19-1。鞘内应用：NB：仅Omnipaque1980，210，240和300被标记用来鞘内应用。140和350没有被FDA证实可用于鞘内，然而，一些神经放射学家将应用Omnipaque140或稀释180做CT脑室造影。考

7、虑到用增强剂前至少提前48小时不连续的应用精神抑制药物（包括phenothiazine,如chlorpromazine,prochlorperazine,promethazine）。在用增强剂后的几个小时应保持提高HOB≥30。。口服补液或静脉输液。对有癫痫发作史、严重心血管病、慢性酒精中毒者或多发硬化的患者用药时应谨慎。Iohexol经历从鞘内空间缓慢弥散入全身循环系统的过程，并通过肾脏排泄而清除，没有明显的代谢或脱碘作用。最大剂量：成人一次脊髓造影应用总量达3060mg的碘不能排泄掉。表19-1成人Iohexol的浓度操作名称浓度（mgI/ml）