建设项目主要污染物排放指标申请表.doc

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1、建设项目主要污染物排放总量控制指标备案表项目名称项目地址建设单位(章)法人代表联系人联系电话建设单位地址建设性质新建□改建□扩建□“退二进三”□总投资（万元）环保投资（万元）计划投产日期2行业类别餐饮业主要产品产量（吨/年）主要原料用量（吨/年）环评单位联系人及电话一、主要建设内容—5—二、水及能源消耗情况名称消耗量名称消耗量水(吨/年)电(千瓦时/年)燃煤(吨/年)燃煤硫分（%）燃油(吨/年)燃气(吨/年)三、主要污染物排放情况水污染物污水排放量(吨/年)排放去向厂污染物名称排放浓度（mg/L）排放标准年排放量（吨/年）污染物产

2、生源大气污染物污染物名称二氧化硫氮氧化物排放浓度(mg/Nm3)排放标准年排放量（吨/年）污染物产生源—5—主要污染物名称CODNH3-NSO2NOX项目原有排放总量(t/a)项目新增排放总量(t/a)项目以新带老削减量(t/a)项目申请排放总量(t/a)本项目主要生产工艺流程及污染防治、污染物总量控制措施:主要污染物排放指标来源:相关证明文件（附后）1、环保部门对该建设项目环境影响评价执行环境保护标准的意见；2、建设项目主要污染物排放总量测算说明及其相关参数的证明材料（建设项目生产工艺、产排污环节及污染防治措施描述，水平衡、能源

3、平衡等主要物料平衡，行业污染物排放定额或清洁生产标准、清洁生产水平,建设项目所在区域环境质量状况，建设项目主要污染物排放量及测算方法）；3、主要污染物排放指标来源证明材料（作为指标来源的“十二五”减排项目的减排方法、减排量、完成时限，以及列入“十二五”主要污染物总量控制规划、减排计划，有关部门下达的关停落后企业文件、企业治理承诺文件、污染物排放治理协议等证明材料；采取排污权交易方式为指标来源的，需要提供排污交易协议或合同等）；4、建设项目废水排入城镇污水处理厂或集中式工业废水集中处理设施，需要提供受纳污水处理厂或工业废水集中处理单

4、位同意接纳废水的协议或意见。—5—主要污染物排放总量控制指标备案初审意见一、项目所在地环保部门意见主要污染物名称CODNH3-NSO2NOX本区域总量合计(t/a)本区域总量已使用量(t/a)本区域总量剩余指标(t/a)该项目申请排放总量(t/a)同意该项目使用总量(t/a)本区域排放增减量(t/a)项目所在地环保局综合意见对该项目主要污染物排放总量及其指标来源的意见该项目建成后对本区域总量减排的影响及总量平衡方案综合审核意见经办人：审核人：单位盖章年月日二、上级环保部门初审意见经办人：审核人：年月日局领导意见：—5—市环保局建设

5、项目主要污染物排放总量控制指标备案意见主要污染物名称CODNH3-NSO2NOX该项目申请排放总量(t/a)同意该项目使用总量(t/a)该项目使用总量来源主要污染物排放总量控制处综合意见：经办人：审核人：年月日签发人：—5—