污染物排放申请表.doc

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1、污染物排放申请表编号：[]号档案编号:申请单位（章）法人代表单位地址地理位置中心经度：中心纬度：法人代表电话邮政编码联系人电话单位组织机构代码E-mail水污染物申请排污口总数申请废水排放去向批准排污口总数批准废水排放去向申请排放天数(天/年)申请排水总量(万米3/年)批准排放天数(天/年)批准排水总量(万米3/年)污染物名称CODBOD5SS申请批准申请批准申请批准申请批准平均排放浓度(mg/l)最高排放浓度(mg/l)最大排放量(千克/日)排放总量(吨/年)大气污染物申请排气筒总数申请无组织排放车间(工段)总数批准排气筒总数批准无组织排

2、放车间(工段)总数申请排放天数(天/年)申请排放总量(万标米3/年)批准排放天数(天/年)批准排放总量(万标米3/年)污染物名称二氧化硫烟尘粉尘申请批准申请批准申请批准申请批准平均排放浓度(mg/m3)最高排放浓度(mg/m3)最大排放量(千克/小时)排放总量(吨/年)固体废弃物固废名称粉煤灰炉渣产生量(吨/年)现处理方法及地点批准处理方法及地点标准废水排放废气排放噪声排放场界噪声最高值所在区域区域排放标准昼间夜间企业变更情况法人代表签字：时间：环保部门核实情况及处理意见核查人：时间：局领导审核审核人：年月日环保局章年月日注：1、排污单位应

3、根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。