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1、妊娠子宫嵌顿诊断与治疗DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.024基金项目：浙江省卫生厅医药卫生科技计划项目（2011KYA099）作者单位：310006杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院超声科（王军梅），肿瘤科浙江省女性生殖健康研究重点实验室（谢幸）通信作者：谢幸，Email：xiex@mail.hz.zj.cn后位子宫是常见的一种子宫位置，包括子宫后倾和后倾后屈位。妊娠期后位子宫大多会随着子宫增大向腹腔伸展而自然纠正。当存在盆腔严重黏连或其他原因时，子宫不能向腹腔内伸展，导致
2、子宫体嵌顿于紙骨与耻骨之间，称为子宫嵌顿。妊娠子宫嵌顿虽然少见，但若急诊时接诊医师没有充分了解该病，不及时处理，可以导致流产等多种严重后果。浙江大学医学院附属妇产科医院收治2例子宫嵌顿，现总结诊断与治疗经验，报道如下。1资料与方法患者1,女，25岁，G2P0,孕18周，要求终止妊娠于2008年8月1日入院。患者孕2+月时因“肺吸虫”病在当地医院治疗。考虑长时间药物治疗可能对胎儿造成影响，孕妇及家属要求终止妊娠。于当地医院引产7d失败来浙江大学医学院附属妇产科医院急诊。近期有腹痛、阴道流血。妇科检查:阴道少量血性分泌物,宫颈
3、位于耻骨联合上方,暴露困难。阴道后壁中段及后穹窿膨隆明显，呈囊性感。子宫后屈，增大如孕4+月，压痛，宫底位于子宫直肠窝内。B超提示：胎儿横位，可测及胎心胎动，双顶径4.5cm,股骨长2.8cm,［后壁，成熟度0度，羊水中等量。宫颈长7.1cm,位于耻骨联合上方。子宫于峡部极度后屈，宫颈和宫体角度几乎为360°,宫底部位于子宫直肠窝（图1）。血色素8.5g/dlo诊断为孕18+周，子宫嵌顿，肺吸虫病，中度贫血。患者入院后即行膝胸位，3d后未复位。分别在自然状态和硬膜外麻醉下行手法复位均失败。最后行开腹子宫复位和终止妊娠。术中
4、发现壁层腹膜与大网膜大片致密黏连，子宫前壁峡部及以下与大网膜和肠管致密黏连，子宫表面炎性充血明显，极度后屈，宫体和宫底嵌顿于直肠窝。分离黏连后复位子宫。子宫复位后发现宫颈菲薄，再行剖宫取胎术。术后恢复顺利。2012年再次妊娠，未发生子宫嵌顿。于2013年1月8日孕38周、臀位行子宫体部剖腹产得一女性活婴，3500g,Apgar评分10分。患者2,女，35岁，G4Plo因停经12周，下腹痛伴排尿不畅3d于2012年5月31日急诊入院。3天前患者无明显诱因出现下腹痛，伴发热、排尿困难。门诊B超显示胎儿横位，胎心胎动可及，双顶径
5、2.2cm,股骨长0.8cm,胎盘后壁，GrO级，羊水中等量，宫底见10・6cniX9.3cniX9・4cm低回声，边界清。入院后体格检查：体温37.3°C,脉搏80次/min,呼吸18次/min,血压105/69mmHg(1mmHg二0.133kPa),心率80次/mine妇科检查：宫颈位置高，子宫如孕4月大，压痛明显。血常规：WBC11.2X109L-l,N78.7%,CRP113.8mg/Lo入院后B超显示胎儿情况同上次B超；母体子宫宫体中段左前壁见9.3cmX&9cmX10.9cm低回声，边界清；宫颈拉长，宫体及宫
6、底后倾后屈明显，宫底位于阴道后穹窿(图2)。诊断为：孕12+周，子宫肌瘤变性，子宫嵌顿，疤痕子宫。患者因担忧巨大肌瘤可能对后期妊娠的影响要求终止妊娠。行经腹子宫肌瘤剔除和子宫复位。术中发现子宫如孕3+月大，与周围无明显黏连；极度后屈，宫体和宫底嵌顿于子宫直肠凹陷；左前壁可见约11cmX9cmX9cm肌瘤，质软。直视下行扩张宫口钳挟术，患者术后恢复顺利。病理证实子宫肌瘤红色变性。术后3、6个月随访正常。BL-膀胱,CX-宫颈,PL-胎盘,F-胎儿,FUNDUS-宫底图1患者1经阴道超声示子宫嵌顿BL-膀胱,CX-宫颈，MYO
7、-子宫肌瘤，PL-胎盘,F-胎儿，FUNDUS-宫底图2患者2经腹部超声示子宫嵌顿和宫体中段前壁巨大肌瘤2讨论非妊娠期子宫约15%为后位，早孕期子宫约11%为后位,绝大部分后位子宫在孕14周前会自动纠正向上伸展。仅1/3000后位妊娠子宫可能发生嵌顿。妊娠子宫发生嵌顿可导致流产、胎儿死亡、宫内生长迟缓、早产等；如果该疾病在产前未能确诊而行引产或分娩可导致难产、子宫破裂及不可控制的产后出血等严重的并发症；剖腹产前如果没有确诊容易导致膀胱损伤、经阴道横切或经宫颈横切的子宫切开术［1］o而该疾病如果能在妊娠早期诊断，绝大多数病例
8、可以保守治疗继续妊娠至分娩［2］。因此早期诊断是治疗和预防并发症的关键。妊娠子宫发生嵌顿的原因主要为盆腔黏连、盆腔子宫内膜异位症、肿瘤、子宫畸形、盆腔异常等导致子宫无法自然纠正向上伸展［3］。患者1因子宫与盆腔广泛黏连造成子宫嵌顿，经膝胸卧位和手法复位无法复位，最终经开腹分离黏连后才复位。患者2发生子宫
