复发性腰椎间盘突出症的诊断要点掌握与手术策略

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1、复发性腰椎间盘突出症的诊断要点掌握与手术策略何红让苏晓龙冷承浩(潔河市召陵区人民医院，河南潔河462000)关键词:复发性腰间盘突出症，诊断要点，手术策略。摘要：我科自2003年起在既往临床实践基础上，对77例复发性腰间盘突出症的诊断要点进行总体化掌控，并针对第一次手术方式的不同而进行再次手术方式的个体化选择，术后进行3J2个月随访疗效，优良率87%,特做此报告，以供同道参考。随着腰椎间盘突出症手术治疗技术的广泛开展，术后原节段突出症再次复发的问题也愈加明显。该病临床上一旦出现，保守治疗效果大多不佳，多需再次手术治疗，但复发的诊断要点掌

2、握和再次手术木身具有一定的难度和风险。在既往临床实践的基础上，我科自2003年以来，针对复发病例临床资料的区别，进行了复发诊断要点的总体化掌控和个体化的手术技术选择，取得初步的经验体会，总结报告如下。一、临床资料：1、一般资料：木组复发性腰椎间盘突出症共77例，男54例，女23例，年龄25-57(45.07±8.5)岁,病程4个月-27个月，平均(ll±2.3)个月；第一次手术后症状消失与再次症状复现间隔时间6J5个月，平均13±2个月；L4-5复发病例55例，L5-S1复发病例20例，L3・4

3、复发病例2例。2、个体化资料：①第一次手术治疗方式选择经皮微创治疗共20例。其中经皮椎间盘镜治疗4例，经皮单纯三氧刀治疗、经皮单纯射频热凝治疗16例②第一次手术治疗方式选择经后入路开窗式髓核取出术或经后入路半椎板切除髓核取出术49例③第一次手术方式选择经后入路全椎板切除髓核取出术8例。3、诊断要点掌控：①第一次手术后症状完全消失或大部分消失6个月以上再次出现②复发后体征与第一次术前体征一致，即感觉肌力改变部位与第一次术前相同③CT扫描显示第一次手术干预部位与临床症状、体征出现部位--致④MRI显示确为病变间隙髓核再次明显突出，而非瘢痕组

4、织之“伪影”⑤直腿抬高及加强试验阳性。注意事项：【1】6个月内症状复发多为蛛网膜炎，MRI增强能很好区别瘢痕组织性狭窄便膜外纤维化等疑似病例。4、手书指征：①痛疼明显、经积极保守治疗「个月以上无明显效果②神经根病损进行性加重7天以上③出现足下垂或马尾神经压迫综合征着应急诊手术。5、再次手术方式方法选择：⑴针对个体化资料中①之情况，选择病侧经后入路椎板间开窗式髓核取出术。方法:常规俯卧位施术此术式大多数骨科医师可以熟练掌握，不再赘述（2）针对个体化资料②之情况，设计并选择后正中切口、棘突、椎板间入路+经健侧髓核取出术。方法（以L4/5间隙

5、为例）：原手术切口切皮，显露L4.5棘上韧带,纵形切开至L4棘突上缘及L5棘突下缘，沿棘突剥离竖脊肌显露健侧椎板及黄韧带，干纱布填塞止血、并以此侧为参照，从头尾两侧剥离显露病侧L4椎板及L5椎板，“合拢”式暴露L4・5椎板间第一次手术操作中切骨边缘。干纱布压迫止血后，以自动牵开器显露术野，切除L4、5棘突相邻之下、上1/2・3棘突及全部棘间韧带。以颈椎用长柄角度刮勺刮开正常侧黄韧带骨性附着点，并将黄韧带向中线翻转至病侧瘢瘢连接处，并沿此平面以尖刀切除黄韧带。此时，如需扩大术野，可切除部分L4、5椎板及上下关节突内侧缘。将健侧神经根及硬膜

6、向中线牵引后,显露后纵韧带并以尖刀环形切开，使用长柄带角度颈椎用刮勺深入至椎间隙内刮搔、往往可刮除大块髓核组织，继续向沿椎体后缘平面向对位刮搔取出对侧髓核组织后，以硬膜外穿刺针抽取生理盐水直接快速，冲洗椎间隙、使突出髓核组织松动，再次刮搔。如有必要，关闭切口前，可在C臂透视下行椎管造影，观察突出髓核取出情况。（3）针对个体化资料③之情况;设计并选择病侧上、下关节突切除+髓核取出+经椎弓根固定+植骨融合术，在方法（2）的基础上，继续向外侧剥离，显露L4、5上下关节突外缘及横突后，沿患侧原切骨边缘以颈椎用长柄角度刮勺刮开瘢痕组织之骨性附着点

7、，使患侧神经根及硬膜“逃逸”。此过程出血较多，应耐心地使用明胶海绵+脑棉压迫止血，切勿损伤神经根。继续使用骨刀或咬骨钳去除上下关节突至椎弓根部位，尖刀切开椎间盘纤维环，取出髓核组织,刮除上下椎体终板，行自体骼骨块椎体间植骨，C臂引导下植入椎弓根螺钉、连接固定棒并行椎弓根螺钉间加压，以防椎体间植骨块移位；另切取自体骼骨条进行双侧横突间植骨，放引流管1根，关闭切口。此手术过程出血400ml-1200ml,平均800ml,术中注意输血。6、疗效评估：参照中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准【2】制定。优：术前症状缓解，腰椎活动度可、直腿抬高

8、试验神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。良：术前症状大部分缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验和神经功能部分改善，恢复日常生活，可从事轻工作。可：术前症状部分缓解，腰椎活动度可，直腿抬高和神经功能部分改善，