多节段淋巴管静脉吻合治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效观察

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1、多节段淋巴管静脉吻合治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的疗效观察常兴华李仕国赵正力(辽宁省大连大学附属新华医院辽宁大连116021)【屮图分类号1R737.9【文献标识码1A【文章编号11672-5085(2010)32-0109-03【摘要】FI的研究应用多节段淋巴管静脉吻合法治疗乳腺癌根治性手术后继发淋巴水肿的疗效。方法对8例乳癌术后上肢继发淋巴水肿的患者实施腕、肘及腋下后部各两处浅表淋巴管与浅表静脉端端吻合，于术后10个月随访观察手部体积、前臂和上臂周径变化。结果6例完成随访，2例疗效优，4例良好。结论多节段浅表淋巴经过静脉

2、引流后水肿近期改善显著，远期辅以保守治疗手段可维持效果。【关键词】淋巴水肿乳腺癌淋巴静脉吻合术超显微外科上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的长期并发症。本文介绍通过分节段对上肢淋巴管与静脉吻合术来引流淤积于皮下组织的淋巴液，观察水肿患肢各节段水肿消退的效果，研究过程介绍如下。1一般资料8例患者接受治疗，均为女性，2例术后失访。完成随访的6例年龄39〜55岁，平均49.5岁。乳腺癌根治术后继发上肢淋巴水肿病程3-15个月,平均8.2个月。所有病例均在术前接受为期超过4个月的针对淋巴水肿常规保守治疗[1],包括肢体按摩、患肢抬高、压

3、迫方法、烘绑、微波照射以及七叶皂貳片、草木犀流浸液片等药物治疗，但病情无缓解或进展。淋巴水肿分度标准为：I轻度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3cm以下，多限于上臂近端，常发生于手术后短期内。II屮度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗3-6cm,水肿的范围影响到整个上肢，包括前臂和手背。III重度水肿：患侧上肢的周径比健侧粗6cm以上，皮肤硬韧，水肿波及整个上肢包括手指，使患者整个上臂和肩关节活动严重受限。2治疗方法2.1淋巴管显影，采用皮下间接染色法配制好0.3%亚甲蓝和0.5%利多卡因混合液作为显影剂后，分别皮下注射于患肢的三个

4、节段（手、前臂、上臂），每节段两点（手掌横纹内外、肘窝以远3cm处的中部与尺侧、腋窝入口的前后）,每点2-3ml,注射后用手局部按摩向上挤压，约5分钟。2.2切开探查分别在0.5%利多卡因局麻下，于腕横纹与尺动脉神经管交界处，挠侧的鼻烟窝处，肘窝中部和尺侧,上臂腋窝内的前后纵向切开2-3cm,于皮下与肌肉筋膜之间的脂肪组织中探查染色的淋巴管，一般在注入显影剂后10・20分钟，如果显影不明显，与切口远侧再次注入显影剂于皮下脂肪l-2mL选择直径在0.8cm以上的淋巴管，最小0.6cm可供吻合，用小静脉夹夹闭标记。再于其临近选

5、择口径相近的皮下静脉标记。2.3脉管吻合每个点位将入选淋巴管与静脉的远近端结扎，游离端口近端静脉，使得2-3cm内无血管进入，并用肝素钠液灌洗管腔，未能见血液反流为止。20倍显微镜下应用12・0尼龙4・5针端端吻合淋巴管与静脉，见蓝染淋巴液通过吻合口为吻合成功。分别于6个点位吻合，达到多处引流淋巴液的目的。2.4术后处理术后缝合切口，预防感染，隔日局部换药。抬高患肢，术后10・14天拆线后继续术前的常规保守治疗手段。术后连续10月内每月复诊1次，测量记录患肢各节段淋巴水肿变化，指标有：手的体积（排水法，单位ml）；前臂和上

6、臂最大周径（单位cm）的变化。3结果术后10个月内淋巴水肿程度变化（见表1-3）按照Campisi评价标准，术后疗效2例优，4例良好，10个月的随访观察，水肿控制疗效稳定。4讨论乳腺癌术后上肢淋巴水肿主要与手术方式和术后放疗有关，淋巴水肿的病理生理学表明:淋巴液的体内引流是解决该难题的基本方法，淋巴管细、薄、单向性的特点,使得探查和吻合具有相当的难度。静脉代淋巴管移植术的以往研究证实了它的有效性和可靠性。沈文彬⑵利用显微淋巴管静脉吻合术对30例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者进行治疗与随访，术后2周至10个月均有效，其中12例经

7、3・12年随访，有效率达83.3%。Yamamoto等运用显微手术淋巴管与静脉吻合辅以加压治疗上肢淋巴水肿，对比患肢和健肢的周径后，发现77.8%的患者取得了良好效果,水肿上肢的周径在肢体远端和近端都减少50%以上。这种术式是利用水肿时淋巴系统和静脉系统的压力差使淤滞的淋巴液直接转流到静脉;而一旦肢体消肿过程中静脉和淋巴管之间的压力梯度发生改变，当压力差逆转吋就会发生倒流现象/吏吻合口阻塞而致手术失败,其远期疗效并不理想。所以，为了提高引流效率，本研究吸取以往经验，利用显微外科技术手段，实施多节段，多点位的淋巴管与静脉吻合

8、引流术。进行大量的超显微吻合操作，管径平均在0.2cm左右。Campisi等进行了625例显微淋巴管与静脉吻合术治疗乳腺癌术后淋巴水肿，并进行长达25年的随访观察，发现该法有效降低了患肢的蜂窝织炎发生率。病例选择的标准为保守治疗4・6个月，病情仍I口进展的患者，病程不超过一年半者。因为保守治疗有效的继发