急性冠状动脉综合征抗栓治疗进展

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1、急性冠状动脉综合征抗栓治疗进展吴培群(广西贵港市平南县第二人民医院心内科广西平南537307)【摘要】抗栓治疗能够显著降低急性冠脉综合征发病率和死广率，是急性冠脉综合征治疗的基木措施，抗栓治疗包括抗血小板治疗及抗凝血酶治疗。大规模临床研究表明抗栓治疗能显著改善急性冠脉综合的预后，因而越来越受到临床医牛重视。【关键词】急性冠状动脉综合征抗血小板抗凝血酶急性冠状动脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)为冠状动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉部分或全部闭塞，出现心肌缺血或心肌梗死的一组临床综合征。ACS分为ST

2、段抬高型ACS及非ST段抬高型ACS,非ST段抬高型ACS包括不稳定性心绞痛(unstableangina,UA)或者非ST段抬高性心肌梗死(non-STelevationmyocardialinfarction,NSTEMDo在ST段抬高型ACS,引起冠状动脉栓塞的血栓以纤维蛋白成分为主,而在非ST段抬高型ACS,血栓成分以血小板为主，纤维蛋白成分较少。在ACS发病过程中，血小板及凝血酶起着重要作用，针对血小板及凝血酶的抗栓治疗己成为ACS治疗的基木措施。现就ACS抗栓治疗进行简要综述。1、抗血小板治疗目前临床主要应用的抗血小板药物有阿斯匹林、二磷

3、酸腺昔(ADP)受体拮抗剂及IIb/IIla受体拮抗剂。1.1阿斯匹林(ASA)：ASA通过抑制血小板内环氧化酶活性，抑制TXA2牛成，从而抑制血小板通过TXA2受体途径激活。阿斯匹林是抗血小板治疗的基础用药，是传统的环氧化酶抑制剂。在ISIS-2研究中，ASA减少心肌梗死患者23%的死亡率，10年随访试验表明这种有效作用是长期的。大量研究表明早期并长期口服阿斯兀林的有益性。初始服用为尽快达到快速抑制血小板聚集作用，可服用300mg3天，然后改为小剂量75-100mg/^,长期服用。ACC/AHA指南推荐对于新发的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患

4、者，之前未服用过阿斯匹林且无应用禁忌者均应口服阿斯匹林162-325mgo对于PCI术后的STEMI患者需继续服用阿斯匹林，植入裸金属支架者需口服162・325mg/d,至少1个月，植入药物洗脱支架者口服162-325mg/d,3-6个月，之后以75-162mg/d维持（I类推荐）。对于不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）或者非ST段抬高性心肌梗死（non・STelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）的患者，在诊断明确后同样应尽快给予阿斯匹林治疗，并以维持量长期服用（I类推荐）。阿斯匹林不良反应主要为

5、胃肠道不适、炎症、消化道出血及其它部位的出血等。1.2ADP受体拮抗剂：ADP受体拮抗剂通过抑制二磷酸腺昔与其受体结合，从而阻止了ADP依赖性糖蛋白IIb/IIIa受体复合物的激活，进而抑制ADP诱导的血小板聚集。此类药物的抗血小板作用不可逆，主要包括噬氯匹噪和氯毗格雷，前者0.25已2次/d;后者75mg/d,口服。噬氯匹定用于ACS的循证医学证据比较少，其起效慢，且有粒细胞减少副作用，现已很少用于ACS。临床证据表明氯毗格雷已常规用于ACS及PCI患者治疗⑴。无论是NSTEMI还是STEMI均推荐早期应用氯卩比格雷oAHA/ACC指南推荐氯毗格雷

6、应用于所有UA/NSTEMI患者，无论是接受早期保守策略还是介入策略，都应尽早应用至少持续一个月，在无较高出血风险的患者应用至少9个月[2]o由于阿斯匹林通过作用于由血栓素A2（TXA2）介导的路径抑制血小板活性，因此联合阿斯匹林和氯毗格雷可获得协同的抗栓效应，且CURE和PCI-CURE试验的研究结果显示，在阿斯匹林基础上加用氯毗格雷可进一步减少心血管事件，并减少PCI患者对GPUb/IIla受体拮抗剂需要，故多数指南把阿斯匹林联合氯卩比格雷推荐为标准抗血小板策略。近年来大量临床研究及观察发现部分患者出现阿斯匹林及氯毗格雷抵抗现象，并且氯毗格雷存在

7、起效慢，抑制作用的个体差异大，易受其它药物影响等，因此新型ADP受体拮抗剂不断在研发，目前已进入临床有：普拉格雷、替卡格雷及坎格雷洛。普拉格雷抑制ADP诱导的血小板聚集作用较氯卩比格雷强，起效更迅速，同时其抗血小板效力在不同患者的个体差异更小[3,4]o普拉格雷为口服药物，首次服用负荷剂量60mg,维持量10mg/do替卡格雷为另一种口服型ADP受体可逆性拮抗剂，在体内不需肝脏细胞色素酶的转化而直接具有生物活性，起效快，阻止血小板活化和聚集作用较氯毗格雷强，首次负荷剂量300-600mgJjS后75mg/do砍格雷洛是一种静脉给药的作用快速的可逆性A

8、DP受体拮抗剂，不需要肝酶代谢而激活成治疗活性物，特别适用于急诊手术尤其是急诊冠脉搭桥的ACS患者，1.3I