德国社会医保经办机构法律改革述评与对我国的借鉴意义

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1、目录一、问题的提岀二、德国社会医保经办机构法律改革论三、比较法视野下的屮国医保经办机构职能改革四、结语摘要德国近20年来的法定医疗保险改革法案加强了保险经办机构对医疗机构的控制并在经办领域引入了竞争，体现了欧美工业国家社会医疗保险经办机构法律改革的趋势一一“管办分离”与“有序竞争”。“管办分离”的基本导向是将参保人与医疗给付者彼此隔离，让经办机构充当二者的中介与桥梁，扮演医疗服务购买第三方的角色，以此规避戻疗机构的道徳风险；“有序竞争”的制度设计是建立健康基金和风险平衡机制，以此克服强制参保与选择自由给保险机构带来的经营风险。“管办分离”与

2、“有序竞争”实现了经济立法领域市场竞争原则和宏观调控原则的隅合：前者为引入竞争机制提供了生存的土壤，后者则促进了管理者对提供者的制约与控制，“管”、“办”关系日趋分立促进了医疗服务体系更有效率地运转，维护了参保人的健康权利。相关的经骑可为我国未来的社会保险经办立法提供有益的借鉴。一、问题的提出1883年，德国俾斯麦政府颁布了近代世界上第一部社保立法一一《工人医疗保险法》，为社会保障制度的“莱茵模式”奠定了基础。这部法律将中世纪按行业类型化划分的I矢保合作社确定为法定I矢疗保险的经办机构，将自治管理与参保人互助作为运行原则，在之后长达一百多年

3、的时间里表现出了惊人的活力与持久性，其成功的经验也为许多国家仿效与借鉴。而进入到20世纪90年代，由于老龄化社会的到來和医疗技术的进步，医疗方面的开支急剧增加，原有的医保经办模式越来越凸显效率低下和成本过高的缺陷，这导致了《社会法典》第五编一一法定I矢疗保险编自1989年实施以来，迄今已经进行了超过80次的修改。这意味着，差不多每两个月就要进行一次修改。在医保经办机构改革方面，这些法律修正案打破了原有的行业参保限制，引入了经办机构竞争机制和风险结构补偿计划，并将费率厘定权转移给政府，实现了良性的竞争秩序，同时拓展了经办机构自治管理的范围，强

4、调其对医疗给付机构的控制。以上两个改革方向可以总结为法定医保管理和运行领域的“有序竞争”和“管办分离”。虽然目前德国法定医疗保险法还处在“持续的改革”之中，已有改革方案的效果还有待检验，但是从近年来欧美工业国家医保改革的趋势来看，尽管路径不同，手段各异，但是都在朝着加强保险经办机构对医疗机构的控制和在经办领域引入竞争两个大方向进行，而社会保险模式代表国家一一徳国的医改法案无疑应当是我们特别关注的对象。目前，我国的“新医改方案”已经明确了走向全民医保的目标。根据《社会保险法》的相关规定，社保经办机构的职能包括医保费用的筹集、医药费用和医保基金

5、结余的合理控制以及城乡职工与居民医疗费用的支付。因此，经办机构的职能建设将是未来医改制度设计中重要的一环。在以《社会保险法》为代表的一系列法律法规业已形成社保制度框架的前提下，我国未来相当长一段时期的社保立法都将集中在将若干法律保留和授权条款赋予行政机关的制度设计和模式选择法制化和规范化上，近-•段时期对新农合经办管理机构的归属与如何利用商业保险放大基本医疗效用的讨论即是这一问题的集屮反映。本文认为，屮德两国的社会医保经办机构法律改革而临着共同的社会问题和社会需要，从社保模式的选择来看，两国也存在着共通之处，这一切使比较法研究成为了可能，徳

6、国近年来的医保法制改革对中国相关领域问题的研究无疑具有较大的启迪意义与参考价值。二、德国社会医保经办机构法律改革论通过历史的考察，我们不难发现，徳国社会医保经办机构经历了复杂的法律角色转变：由松散的行业互助组织到以“自治”为核心的基金会法人，而后到承担单一经办职能、作为公司化市场竞争主体的公法法人。虽然每一次转变的政治环境与社会环境有所不同，但是转变的动因人致相同，即加强成本控制和引入竞争來提高效率。从发展趋势來看，德国的医保经办机构正在发展成为一种独立于政府的专业化和法人化的公共服务机构。(-)从“基尔特”互助组织到“自治管理”的公法机构

7、1.历史考察德国1988年颁布的《健康改革法》将法定医疗保险的运营机构定位为自治管理的、具有权利能力的公法法人，并按照参保人的类型划分为普通地方医保基金会、企业医保基金会、手工业医保基金会和替代保险基金会。除了普通地方基金会在1883年的《工人I矢疗保险法》颁布之前就已经建立起一个网络外，所有经办机构的法律特征都来源于手工业医保基金会，而这种基金会则是在中世纪互助合作社和同业行会的基础上发展而来的。19世纪初，高风险职业的雇员自愿向行会内部一项特定基金捐助，形成所谓“一分钱钱盒”，当同事患疾病或工伤时，由此基金支付医疗费用。由于捐助系自愿行

8、为，这种基金的规模一般都很小，是一种自发的、松散的组织，无独立的法人资格，加之不同行业的基金对疾病补偿的范围和方式相差甚远，因此，这种基金抵御疾病风险的能力并不高，公平性也欠佳。