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1、双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石患者护理体会【摘要】目的：探讨LC和ESC双镜联合一期治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法：选择2010年1月-2012年12月在本院实行双镜联合一期治疗的72例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，总结治疗过程和护理措施，分析治疗和护理疗效。结果：有69例成功实施ECT联合LC一期手术，达到95.8%高成功率。EST术后，有2例在LC术中见胆囊炎，改开腹止血；1例EST术改胆总管取石、开腹切除胆囊炎和进行T管引流。此外，8例乳头出血、1例急性胰腺炎、31例髙淀粉酶血症和5例鼻胆管
2、造影结石，经治疗后均痊愈。结论：ECT联合LC一期治疗胆囊结石合并胆总管结石患者效果良好，值得临床推荐。【关键词】乳头括约肌；切开取石；腹腔镜；胆囊切除手术；护理体会中图分类号R000文献标识码B文章编号1674-6805(2013)29-0095-02双镜联合是指在实施乳头括约肌切开取石术（EST）或者腹腔镜下胆囊切除手术（LC）后，再进行LC或是EST,这就使患者避免了开腹手术［1］。2010年1月-2012年12月笔者所在医院采用ECT联合LC一期治疗72例胆囊结石合并胆总管结石，并取得了较好的疗效，现报告如下。1资料
3、与方法1.1一般资料本组72例，其中男32例，女40例，年龄20〜82岁，平均(47.5±12.7)岁；上腹、右上腹疼痛41例，胆囊结石择期手术前常规磁共振胰胆管造影(MRCP)发现胆总管结石29例，黄疸、乏力2例；总红胆素升高至39〜149umol/L.直接胆红素升高至25〜108nmol/L为41例；所有患者均在术前行磁共振胰胆管造影，明确胆总管结石合并胆囊结石，其中胆总管单发结石31例，多发结石38例，疑似结石3例，结石直径24枚在3〜5mm,41枚大于5〜8mm,28枚大于8〜10mm；胆结石直径46枚在3〜5mm,
4、39枚大于5〜8mm,24枚大于8〜10mm,11枚大于10mm。16例胆总管结石直径小于8mm,48例大于8〜12min,8例大于12mm。有胆源性胰腺炎10例。病例选择标准：在病例选择中，病患必须具备以下几个条件。常规MRCP,但肝内结石和胆总管下端现摘站位排除；没有上腹部手术史；胆总管结石要小于lcm；憩室内乳头除外；急性胆囊炎3d,但急性化脓性和坏疽性胆囊炎排除；具有其他LC和ERCP禁忌证者除外[2]o1.2器械设备采用美国COOK公司生产的MVW-3X6取石网、BOSTON公司的黄斑马导丝、Stryker电视腹腔
5、镜；日本的OlympusB-V231P-A取石囊、OlympusFG-V402QR取石篮、OlympusKD-210Q-0725乳头切开刀。德国生产的ERBEVI0-200消化内镜工作站以及我国自产的鼻胆管。1.3手术方法其一，在手术室C形臂X线机透视下，选择侧俯卧位置,取5〜10mg的安定，40mg的静脉注射屈他维林，并取30〜100mg的盐酸哌替噪，进而按照不同患者进行个体化计量，以实现降低患者病痛的目的。其二，为达到手术效果，将磁共振胰胆管造影主机充气调节在中低档，在进行常规磁共振胰胆管造影插管后，依据结石的大小进行乳
6、头切开手术，将结石取净之后，进行鼻胆管引流，退镜时要将胃肠内的气体吸收干净。其三，在乳头括约肌切开取石成功结束后，选择仰卧位，实施常规气管插管全麻手术［3］。常规四孔法执行腹腔镜下胆囊切除术，在此情况下，胆道损伤发生的几率较小；通常情况下，胆管囊的常规泰科可吸收夹出现闭合现象,由于胆管囊粗大而无法闭合的患者，可采用1-0薇乔可吸收线进行结扎手术。其四，手术后，根据患者的具体情况，进行腹腔引流管设置。1.4术后检查及处理手术后要对血常规、血尿淀粉酶、肝功能进行复查，采用奥曲肽对胰腺炎进行防御；在手术后3d,在确定患者不存在相关
7、并发症后，将鼻胆管拔除，并让患者逐渐进食。2结果手术成功率高达95.8%,成功实施手术为69例；EST取石未成功改为开腹胆囊切除联合胆总管取石和T管引流的有1例；EST取石成功，但是LC发现明显胆囊炎，改开腹手术的有2例。术后有1例出现急性胰腺炎，血淀粉酶高达3461U/L,尿淀粉酶为6232U/L,腰腹痛、肿胀明显，经过保守治疗后痊愈；有8例出现乳头出血，在手术40h后，出现呕吐，血红蛋白下降21g/L,两种现象均发生在使用非ERCP专业电凝切割器期间；有31例出现高淀粉酶血症，患者并无腹胀、腰背腹痛，未处理自愈。鼻胆管造
8、影出现结石5例,再次进行ERCP取石后痊愈。手术后约6d均可出院。此后进行17个月随访，并未发现异常现象。3讨论胆石症外科治疗一般采用EST和TC,其原因在于ECT联合LC一期治疗具有创伤少小、痛苦小、恢复快的优势。鉴于ERCP和LC的应用顺序不确定，且ERCP存在失败率和并发症，很多学者
