低分子肝素、羟—乙基淀粉及呋塞米联合应用治疗肾病综合征水肿30例临床观察

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1、低分子肝素、轻一乙基淀粉及咲塞米联合应用治疗肾病综合征水肿30例临床观察【摘要】目的低分子肝素、務-乙基淀粉和咲塞米联合应用治疗肾病综合征（PNS）水肿的疗效。方法将54例PNS患者分为2组，对照组（24例）给予糖皮质激素、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等常规治疗；试验组（30例）在此基础上加用低分子肝素钙针（5000U）皮下注射，4周为1个疗程。结果试验组有效率（90%）高于对照组（62.5%,P〈0.05）。试验组治疗后24h尿蛋白及总胆固醇较治疗前和对照组治疗后低，血清白蛋白水平升高。结论在激素及

2、ACEI等药物治疗基础上，加用低分子肝素有利于PNS症状早期缓解，且不良反应少。【关键词】低分子肝素；释-乙基淀粉；咲塞米；肾病综合征水肿水肿的原因是由于钠水潴留所致，体重骤然增加是钠水潴留最敏感的指标，此时不一定有水肿的体征，即所谓的隐性水肿，一般成人细胞外液要增加3kg以上，才会出现水肿。肾病性水肿是临床最常见的水肿的一种，通常发生于原发性或继发性肾小球疾病。由于肾病性水肿多因肾小球滤过率下降、肾小管重吸收功能增加和低蛋白所致，故单纯应用咲塞米治疗效果较差，如果应用利尿剂的时间较长则完全失效。但静点白蛋

3、白和/或血浆治疗虽然效果尚可，但因价格较高,同时因其能增加肾小球滤过率，故可进一步增加白蛋白从尿中流失，而进一步加重低蛋白血症，同时肾小球滤过率增快则增加肾小球负担，造成肾小球硬化，故临床应用受到明显限制。1病例资料我肾病科自2007年5月至2010年5月用低分子肝素、老-乙基淀粉和咲塞米联合应用治疗30例肾病综合征高度水肿的患者取得了满意疗效。现报告如下：30例病人均为肾病综合征病人，其中原发性肾病综合征病例20例，其中男12例，女为8例，年龄15岁至66岁不等，狼疮性肾炎病例7例，均为17岁至30岁女性

4、，多发性骨髓瘤肾病病例3例，为62岁和68岁男性；其中单纯双下肢水肿病例12例，合并有胸水的病例10例，合并有腹水的病例6例，合并有胸水、腹水、心包积液的病例1例，周身水肿病例1例。全部病例均正规应用糖皮质激素治疗半个月以上，治疗期间应用氢氯喙嗪、螺内酯、咲塞米等利尿剂，但效果均不理想。治疗方法：全部病人均给予低盐低脂高蛋白饮食，同时继续应用糖皮质激素和/或细胞毒药物的基础上，每日1次皮下注射低分子肝素钙5000单位，释-乙基淀粉500ml内加咲塞米20mg每日1次静点，如果用药后第一天尿量无明显增加则咲塞

5、米加至40到80mg,用此方法治疗7天，其中最短的病人1天即出现明显效果，23例患者双下肢水肿均明显减轻，尿量明显增加，5例患者水肿轻微减轻、尿量略有增高，3例患者无效后给予超滤脱水治疗。2分析肾病综合征所致的水肿主要原因为大量白蛋白从尿中流失和肝脏合成蛋白障碍导致的低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，组织间隙液体增加；其次因组织间隙液体增加而致有效血容量下降，通过容量感受器使ADH分泌增加，肾小管重吸收增加；另外通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统而使醛固酮增多。因病人有效血容量下降,细胞内液体较少而出现血液浓缩

6、，使血液粘稠，血液瘀滞,而极易发生血栓；另外长期应用糖皮质激素又进一步促凝。如果单用利尿剂可使血容量进一步下降，血液进一步瘀滞,增加血栓形成风险;另外由于血容量减少，单用利尿剂效果也较差。而低分子肝素作为抗凝剂，可提高抗凝因子Xa的活力比值，从而发挥很强的抗血栓形成功能和一定溶血栓作用，而在推荐剂量下总的凝血指标无明显变化，血小板聚集时间以及纤维蛋白原结合也均无变化，故安全可靠；另外低分子肝素带有负电荷,可增加肾小球基底膜的电荷屏障，使白蛋白流失减少，进而可防止肾小球进一步硬化；还可抑制肾小球系膜细胞和内皮

7、细胞增殖，有明显的抗补体激活效应和良好的利尿作用[1],餐-乙基淀粉为大分子物质，可增加血液当中的溶质，具有扩充血容量，提高血浆胶体渗透压，使组织间液回流增加，稀释血液，同时能增加细胞膜的负电荷，使已经聚集的细胞解聚，降低全血粘度，改善微循环，因负电荷的增加，也可使肾小球基底膜的电荷屏障增强，减少尿中白蛋白的流失，使血浆白蛋白增加而减轻水肿；咲塞米虽然能抑制髓祥升支的髓质段对钠、氯的重吸收而起到利尿作用，但排出的仅为血浆内的钠和水。因血浆胶体渗透压低，细胞间液（水肿液）并不能回收至血液中，故不但不能消肿，而

8、且还会引起血容量不足，更加重了原先的继发性醛固酮增多症，因而加重了水肿的恶性循环，更使血液更加的粘稠、瘀滞。故在应用咲塞米的同时静点務-乙基淀粉，可在利尿的同时扩充血容量,防止栓塞的发生、并可增加利尿效果。3分析评估虽然应用低分子肝素和務-乙基淀粉可有效防止血栓的形成，治疗组均出现尿量增加，但可进一步使有效血容量减少，血液瘀滞，故极易诱发血栓形成和低血容量休克，同时可因血容量不足而出现肾前性急性肾功能衰竭，另外有