加强环节质控是提高病案内涵质量管理关键

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1、加强环节质控是提高病案内涵质量管理关【摘要】病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。本文从目前病历内涵质量存在的问题、健全病案质控网络体系、采取有效环节质控方法、信息反馈及效果评价、完善病案质控奖惩制度等几方面阐述了加强环节质控对提高病案内涵质量的重要性。【关键词】环节质控；病案内涵质量；关键【中图分类号】R197・3【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2012)13-0044-01病案质量是指病案书写质量，其重点是内涵质量，即突出病案记录的准确性、真实性、科学性和及时

2、性【1】。病历质量管理是医疗质量管理的基础，提高病历质量管理的规范化和科学化水平，是医院管理工作的重点。病案作为合法的法律文件，其书写质量关系到患者和医生双方利益，关系到医院的社会和经济效益［2］。因此，病案内涵质量的管理也越来越被人们所重视。多年来我们一直探索和实践提高病案质量管理的有效方法，取得了一定的成效。1病历内涵质量存在的主要问题1.1少入院后3天连续记录及48小时上级医生查房记录。1.2个别临床医生只注重治疗效果及病历书写项目的齐全，没有个性化分析，盲目拷贝，缺乏思考。1.3病史记录不严谨，不规范，如主要症状不突出或语言不

3、精练，描述不准确，主诉和现病史不相符，诊断依据不充分，主次诊断排序不当。1.4上级医生查房内容空洞，缺乏内涵分析。个别病历上级医生查房未提示某某医师查房字样。1.5病程记录前后内容不一致，如有手术史，查体无手术疤痕；手术名称与术前小结名称不相符。1.6病历记录日期与入院日期不相或无记录日期。1.7对各种检查结果不分析，反映不出其对诊断的价值与帮助，和对治疗结果的评价。1.8治疗计划过于简单，或有调整诊疗方案时，没有调整的理由及治疗效果的评价，内容过于简单。1.9危重病例讨论与该病人病情不符且无上级医生讨论意见。2加强环节质控，提升病案

4、内涵质量2.1重视环节质控，质控重心前移。加强电子病历网络环节质控质控和反馈系统，使质量控制的重点从终末前移到具体的诊疗环节中，从完善病历的源头和过程着手，狠抓突出问题和薄弱环节，特别是医疗文书的及时性、书写内容的准确性及书写的规范性。实时监测病历运行情况，对存在的个性问题迅速通过网络反馈系统督促临床医生及时纠正，充分发挥事前提醒预防、事中跟踪监督控制。及时发现缺陷、及时解决问题，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。2.2建立健全病案质控网络体系1.2.1建立质控员队伍，加强病案质量控制。为进一步提高病案内涵质量管理，医院从每个临

5、床科室抽调一名具有副高职称或高年资主治医师兼职院级病历质控员，建立健全质控科-院级质控员-科室三级病案质量管理体系，加强病案的层级管理。1.2.2充分发挥科室病历质控作用。科主任是病历质控小组的第一负责人，要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。各专业的上级医师要把好下级医师各类文书的书写质量，做到及时检查指导，及时修改，及时审核签字。科内质控人员要认真把好患者出院前和病历出科前的病历质量，发现问题，及时纠正。2.3采取有效的环节质控方法各科室每天由专人负责科内运行病历质控。院级质控由质控科按计划统一安排质控科室，质控员按内外科系

6、列每季度交叉轮换所查科室。质控科随时抽查各位质控员质控过的病历。这样行了一个有效的层级质控的管理网络模式。2.4信息反馈及效果评价2.4.1各质控员按《病历书写基本规范》对运行病历进行逐份质控，发现缺陷及时通过网络质控程序反馈给主管医师，要求及时改正，并将缺陷记录在登记本上，每月汇总后报质控科，质控科根据缺陷结果，给相关职能部门下持续改进通知书，由相应职能部门督促缺陷科室认真整改、落实，并将持续整改反馈至质量管理科，以便进行追踪检查。2.4.2质控科每月将质控情况分析汇总后，在科主任护士长会议上或者个别科室医生会议上进行反馈，并在网上

7、公不O3完善病案质控奖惩制度3.1医院对质控过的合格病历（合格率为95%以上），每份奖励质控员10元。质控科抽检后若病历合格率低于95%,每超过1%,扣质控员30元。3.2质控员质控出的缺陷病历，按照缺陷的轻、中、重、严重四级进行处罚主管医师，同时还处罚科室主任和上级医生。3.3医院督查组抽查质控科病历质控工作，如质控科质控医师未抽检出的缺陷，被医院督查组督查出来，将按照院级质控员扣罚标准进行处罚。4结语病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。实时动态监控是加强现代病案内

8、涵质量管理的新趋势，通过各级质控人员对运行病历的层层质控，切实提高病历内涵质量。参考文献[1]赵阳，加强病案管理，提高病案质量[J].中国卫生事业管理，2005.21(5)：280-281.[2]于弘，赵莉，病案书写质量