病案质量内涵及其质控策略研究

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1、病案质量内涵及其质控策略研究病案质量内涵及其质控策略研究病案是医院医疗活动的客观记录，2010年7月1日施行的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十八条规定，医疗机构一方隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料的，推定其为医疗损害责任的构成耍件之一，在法律上首次明确界定医疗损害责任为过错责任。《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构有义务妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。所以，病案质量管理对医疗责任的构成有着极其重耍的意义。广义的病案质量管理，是

2、指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和耍求衡量需要达到的程度，包含病案管理质量和病案书写质量。狭义的病案质量，指医务人员对医疗活动记录的优劣程度。本文采用狭义概念，主要探讨如何提高病案内容质量。病案质量内涵与控制标准按照病案属性及保管利用要求，衡量一份病案质量如何，笔者认为主要看“三性”:完整性。一份合格的病案应当包括病人的鉴别资料，医师对疾病进行诊断、治疗所做的记录，各种检查化验的记录和报告单，护理人员对病人的观察、处置、护理所做的各项记录，以及手术报告、告知同意书等各种证明文件齐全完

3、备，能够明确地表达医疗对象是谁，由谁开出医嘱，由谁执行医嘱，接受医疗的是何种疾病，为什么要采用此类措施，医疗操作在什么地方进行，医疗活动是如何进行的。真实性。医务人员应当客观、及时地记录问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动的实际情况，记录病情、治疗措施变化的过程和病人的反映，不能以主观评价代替、掩盖真实情况，不能无根据地增减记录内容，更不能弄虚作假，并维护记录的原始性。准确性。记录的内容、术语、字体、格式应规范，表述准确。为此，标准化管理是病案质量管理的核心和手段Z-O我国病案管理的历史悠久，上可追溯到商

4、朝从殷墟出土的大量医疗记录甲骨文,现代则以北京协和医院1921年建立病案室为起点。但是，以标准化形式实施的病案质量管理，则发展迟缓。2002年明，以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝木，在收集部分省市《病历书写规范》基础上草拟，经全国数十位病历质量监控专家多次研讨论证，历时3年、数易其稿形成的《病历书写基本规范（试行）》由卫牛部颁布，至此我国才有了第一套全国统一的病历书写标准。试行规范的施行，有力地促进了医疗机构病案质量的提高。为了顺应医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，在总结各地实践的基础上，

5、卫生部乂组织力量对试行规范进行了修订和完善，于2010年3月颁布了《病历书写基本规范》。与试行规范比较，《病历书写基本规范》具有一些新的特点：1•记录内容进一步完备。如将麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书作为病情告知规范的内容，将有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录作为病程记录规范的内容。2.记录要求进一步细化。如对现病史中的发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状发病以來的诊治经过及结果、发病以來的-•般情况，对个人史、婚育史、家族史，对首次病程记录中的病例特

6、点、拟诊讨论、诊治计划等作出了更加明确的规定。3•记录责任主体进一步明确。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过木医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名”“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字吋，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”，手术安全核查记录“应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字”。4•记录原始性

7、进…步强化。“病案书写过程中出现错字吋，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得果用刮、粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹”O《病历书写基木规范》为各级医疗管理部门和医疗机构加强病案质量管理提供了依据，是加强病案质量控制的根本标准。病案终端质控与环节质控比较分析按照现代质量控制技术理论，设计、制定标准是实施质量控制的前提，环节质控，终端质控是主要方法。所谓环节质控，即过程质量控制，通常指通过分析半产某种产品或服务的相关过程，确定影响产品或服务质量的关键环节（质量检测点），在纶产过程中

8、随机对质量检测点进行检验，以判断该环节是否在预定标准内生产。所谓终端质控,即事后质量控制，指在生产后对成品进行质量检验，根据随机样本的质量检验结果决定是否接受该批产品。一份完整的住院病人病案由病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医