儿童难治性癫痫临床相关问题

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1、儿童难治性癫痫临床相关问题李胜先（湖北省红安县人民医院小儿内科湖北红安438400）【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0030-03癫痫是一组由于脑部神经元突然、间歇性及病理性异常放电引起的慢性疾病，其患病率为0.3%〜0.6%,是儿童期第一位脑部慢性疾病。绝大多数癫痫患儿通过规范而系统的抗癫痫药物（AEDS）治疗可控制发作乃至治愈，但仍有少数（约20%）不能有效控制，医学上称为难治性癫［1］。国外通常将2种以上药物，持续治疗18个月，发作仍在1次/月以上者称为难治性癫痫，目前国内普遍承

2、认的儿童难治性癫痫的诊断标准为：对于已正确诊断的癫痫患儿，应用正规AEDS（2种以上）合理治疗6个月至1年，发作仍未能减少50%者为儿童难治性癫痫。儿童难治性癫痫的诊断方法病史与体格检查:⑴病史：应注意询问起病年龄、有无发作先兆、发作时表现、起始部位、意识状态、发作后的情况及治疗经过等，注意发作的环境和诱因，如好发时间（昼或夜），与声、光的关系。⑵体格检查：应仔细进行体格检查，特别是头面部、皮肤和神经系统的检查。仔细的皮肤检查对结节性硬化、神经纤维脑、脑血管瘤的诊断有重要意义。神经系统检查的目的有二：一是确定有无大脑损害的定位体征，特别是在发

3、作后不久更有意义;二是检查记忆、智力，有助于了解患儿的智能状况。脑电图（EEG）及神经影像学检查，难治性癫痫患儿中约有35%常规EEG正常或24h动态脑电图［2］。提高诊断癫痫的能力，对难治性癫痫的术前评估有得要价值。神经影像学有助于发现病灶和病因。计算机断层扫描或磁共振成像检查，正电子发射层扫描/计算机断层成像可从解剖、代谢、血流灌注、生化、功能、氧耗、化学递质及神经受休等方面对致痫灶进行显像和定量分析，从而提高对病灶的检出率［3］。MRI侧重于显示脑组织结构及脑功能改变，PET/CT反映脑功能代谢情况，3种方法从不同角度反映癫痫灶的脑电信

4、号异常起源和播散方式及病理生理和代谢改变，三者联合应用有利于确定病灶的部位和范围，可提高诊断的准确性［4］。难治性癫痫的高危因素⑴解剖学异常I是难治性癫痫易感因素之一，伴有颍叶内侧病变、海马硬化、皮质发育不良等，多与癫痫难治有关。⑵患儿对AEDS的反应：提示首次选药治疗失败是难治性癫痫治疗的高危因素。⑶治疗前癫痫发作次数：难治性癫痫患者比一般癫痫患者治疗前惊厥发作次数更多、惊厥持续吋间更长。⑷癫痫发作类型和病因：确定的人脑损伤是发展为难治性癫痫的一个重要标志，儿童的一些癫痫综合征被认为很有可能发展为难治性癫痫,包括West综合证及Rasmus

5、sen脑炎等。⑸其他相关因素：共患精神疾病、遗传代谢病、既往有热性惊厥病史。难治性癫痫的病理学基础难治性癫痫脑组织超微病理改变与癫痫发病机制的研究及与临床特征密切相关。目前所有报道的病理改变与癫痫发病机制的研究及与临床特征密切相关。目前所报道的病理改变如下：⑴超细胞器结构改变：核糖体解聚、粗面内质网明显扩张、线粒体肿胀、有髓神经纤维变细、轴突变性、神经细胞出现变性固缩、电子密度增加等。⑵神经细胞变性坏死明显，胶质细胞增生，神经细胞内见胶质细胞侵入，出现嗜神经细胞现象。⑶脑组织神经纤维增生紊乱，广泛髓鞘改变；⑷具有病变神经纤维及及突触的神经在痫

6、性活动中可能起着“起搏细胞的作用”。神经髓鞘异常包括：有髓神经纤维髓板融合、厚薄不均、均质化及局灶性松解⑸。难治性癫痫的发病机制目前认为与多药耐药(multidrunresistance,MDR)基因相关蛋白表达增多，神经网络重组、信号转导异常、线粒体攻能异常、自身抗体的产生等多种因素有关。MDR最早是指肿瘤细胞长期接触某-•种化疗药物产生的不仅对此种化疗药物耐药，也可对其他结构和功能不同的多种化疗药物产生交叉耐药性现象。许多体内外研究证实MDR及Pgp表达增强与癫痫耐药之间关系密切，是多种疾病耐药性产生的重要机制［6］。神经网络重组，神经网

7、络重组是难治性癫痫的重要病因。神经元移行障碍是多数难治性癫痫的病理学遗传改变。神经元移不到正常成熟位置而形成异位,致使其不能与皮质神经元建立正常功能所必需的突触联系，而与周围细胞形成异常的神经环路，导致神经网络重组。皮质发育不良，皮质发良障碍有4种类型，即无脑冋畸形、灰质异位、巨脑冋畸形和皮质畸形。不同类型的皮质发良障碍都具有共同的组织学特征，即皮质层状结构和柱状结构紊乱；轴突定位坡度向异常、树突和细胞骨架紊乱的异形神经元；巨型神经元；气球样细胞；未成熟细胞；在他子层和灰白质交界处出现大量异位神经元［7］。自身抗体2002年2月在瑞士日内瓦举

8、行的国际自身免疫病会议上首次提岀了“自身免疫性癫痫”的概念。⑴抗谷氨酸脱善本酶抗体；⑵抗神经节昔脂抗体；⑶抗谷氨酸受体抗体；⑷钾离子通道抗体；离子通道异常电压门控钠