直肠癌护理个案查房

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1、时间：2010-6-1217：00地点：外二科病房参加人员：外二所有成员查房者（护士长）：“晏叔叔您好，昨天晚上睡得怎么样？感觉好吗？”“睡得还行”。我们现对您手术后的护理及相关的疾病知识进行护理查房，以便更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约30分钟左右，查房期间，如果您冇何不舒适，请您及时告知我们。各位领导、同事下午好，现在我们进行个案护理查房，此次查房的H的是：1、了解责任护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况；2、制定预防那脉血栓形成的措施，现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况。责任护士：20病室52床，晏文安、男、73岁、职

2、业：务农，病人于2009年10月10EI10时40分以“血便3月伴腹痛腹胀、腹泻5-6次/日”入院。继往身体健康，无药物食物过敏史。在我院进行电了结肠镜检查示:直肠腺癌。入院查体：T36.7P88次/分，R18次/分，BP132/87mmHgo在完善各项术前检查后，CT提示右下肺转移性肺癌，术前四项检查示TP阳性。医嘱于10月13日在全麻下行乙状结肠裸氏造痿术。术毕于10月13H12时40分回病房，病人神志消楚、伤口敷料干燥、腹部造痿口周围皮肤晴洁、造痿口支撑管固定好、留置尿管固定好、引流出淡黄色尿液、留置胃肠减压管引出黄褐色胃液。术后诊断为：•直肠腺癌伴肝转

3、移。于10月16日行外置结肠切开术。今天为入院第12天，术后第8天，T36.3P83次/分、R18次/分、BP127/85mmllgo伤口愈合好，造痿口周围皮肤清洁干燥，造痿口粘膜红润，血供良好。留置胃肠减压管于10月15日10时停用，10月16日开放造痿口，于今日10时停留置尿管，取造痿口支撑管。现给予二级护理，半流汁饮食，半卧位，造痿口护理，静脉滴注抗生素为：0.9%NS100ml,五水头抱II坐林钠2.0g,bid,5%GS250ml加氟罗沙星0.6g,5%GNS250加氨甲环酸1.0g,5%GS1000ml加VC2.0g,甲硫氨酸VBldml,怡新力2

4、支,10%氯化钾2.0g,qd。根据病人病情,现提出以下护理问题及措施:问题1.疼痛：与肿瘤本身，术后切口有关。预期目标：患者诉疼痛能忍受。问题2.知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造搂口等方而的知识。预期目标：患者了解配合手术及术前肠道准备。问题3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗冇关。预期目标：病人维持目前体重不再下降，营养状况逐步得到改善。问题4.自我形彖紊乱：与永久留置人工肛门有关。预期H标：患者在护理人员的指导下，能够面对疾病和现实，依从护理人员的指导，改变不健康的生活方式。问题5.有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。预期H标

5、：患者皮肤完好，无圧伤发生。问题6有深棘脉血栓形成的危险：与长期卧床有关。：患者未出现F肢疼痛情况。问题7.引流不畅的可能：预期目标：引流通畅，引流液量、颜色、性状均正常。问题&冇肺部感染的危险：与长期卧床冇关。预期目标：患者帅部呼吸音淸楚问题9.冇尿路感架的危险：耳留置尿管冇关。预期目标：患者尿液颜色、量、性状均正常，尿道口无分泌物.下面就患者存在的护理问题提出以下护理措施：术前护理：1、心理护理：须做人工肛门时，会给患者带来生活上的不便和精神上的负担，多关心病人，讲明手术的必要性，使共能以最佳心里状态，接受手术治疗。2、加强营养，纠正贫血，增强抵抗力，尽量

6、给子高蛋白、高热量、高维生索易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受力。3、充分的肠道准备，以増加手术的成功率。术前3天遵医嘱给予肠道抑菌剂链寄素lgbid,甲硝U坐片0.4gtid口服，预防术后感染；术前3日给流汁饮食，术前1日禁食；术前3日每晚行消洁灌肠。4、术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱行清洁灌肠、留置胃肠减压器，留置导尿管，戴碗带，术区标识，检查各种检查检验报告单是否齐全，换上干净的病员服，贵重物品交家属保管术后护理：1、密切观察生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。2、心电监护，监护心率、节律、血氧饱和度。3、予以氧气吸入，捉高血氧含量。4、减

7、轻疼痛，遵页嘱给子止痛药，多与病人交谈，分散其注意力。5、术后禁食，留置胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食，饮食应循序渐进。禁食期间通过外周那脉补充,肠蠕动恢复后能进流汁时，嘱喝一些营养丰富的流食，如米汤、肉汤，每日6-8次，每次不超过200ml,还要限制糖类及其他产气食品。2-3^后如无不适，改进半流汁，1周后进普食。注意饮食调节，增进食欲。6、雾化吸入，稀释痰液，帮住翻身拍背，冇效咳嗽排痰，防肺部感染。7、保持留置尿管I占I定好，引流通畅，记录引流液量、颜色、性状，每日无菌操作更换引流袋，点滴尿道口。8、保持留置胃肠减压引流通畅，记录引流液量、颜色、性状，每日行

8、胃管冲洗、口腔护理。9、保持造痿口周围