以问题为中心在消化内科教学查房中应用

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1、以问题为中心在消化内科教学查房中应用［摘要］临床课教学查房中以典型病例问题为中心的教学方法，能明显提高学生的学习兴趣，有效地发挥学生的主体作用，提高教学效果、通过病例分析讨论，使理论与实际相联系，培养学生分析问题、解决问题的能力。［关键词］典型病例教学查房临床教学问题消化内科临床典型病例是临床课教学资源中重要组成部分，也是临床课教学中不可或缺的内容。如何使学生在有限的学习时间和课程中获得最大的收益是教学查房的首要任务［1］。下面介绍消化内科以典型病例问题为中心教学查房流程，或许对于临床教学查房的模式能够提供一些启示。一、查房流程（一）查房时各级医生站

2、位。教学查房主持医生（中级或以上职称）和实习医生站在病床右侧，住院医生及其他医生站在病床左侧（见不意图）。A：教学查房主持医生B：实习医生C：住院医生D：进修医生（二）查房时间（40分钟）及具体步骤。实习生：：汇报病史（5分钟）：患者男，43岁。因膝关节酸痛、活动受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，连用4天后自觉上腹部隐痛，胃部烧灼感、反酸。近1天来上腹疼痛缓解，但自觉四肢无力，上腹饱胀、头晕、心悸，起床时突然晕倒，但无二便失禁，被家人发现见面色苍白、周身冷汗扶于床上。1小时后恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样约500ml,排便柏油样，量约700g,急诊入

3、院。既往健康。体格查体：体温36.5°C,脉搏88次/min,血压12.0/10.OkPa（90/75mmHg）o神清、合作，贫血貌，精神萎靡、四肢湿冷。心肺检查正常，腹部平软，上腹部轻度压痛，肝脾未及，肠鸣音亢进，15次/min,但未听到气过水音,移动性浊音阴性。主治医生：病史有没有需要补充的？本次查房的主要目的是什么？住院医生：补充病史（3分钟）否认“肝炎”等病史，无烟、酒嗜好，没有吃过“鱼生”等不良嗜好。考虑目前消化道出血致失血性休克，查房目的决定下一步的诊治方案。主治医生：面对病人：核对病史、体检、给病人交代注意事项（10分钟）1•核对病史：

4、（1）请告诉我你服过药的情况？腹痛的部位？每次痛多长时间？有没有体重下降？（2）有没有去那间医院看过？现在感觉怎么样？2、体检：（1）下肢有无浮肿？(2)有无肝掌、蜘蛛痣、(3)眼睑：有无贫血？巩膜有无黄染？(4)听心肺，数心率。(5)腹部：有无腹壁静脉曲张。触诊：压痛、包块、肝脾。叩诊：移动性浊音。听诊：肠鸣音。(6)实习生作肝、脾触诊，并指出不足。3•嘱咐患者不要进食热的食物，不能独自下床活动(上洗手间),随时向医护人员汇报腹痛、呕吐、大便的变化情况。回到办公室：(25-30分钟)主治医生：本次查房的目的是要确定下一步的诊治，目前该病人的诊断明确

5、了没有，治疗是否合理有效。首先该病人的诊断是否明确？我想消化道出血并失血性休克的诊断大家应该是没有异议的，依据：①呕血、便血前，先出现四肢乏力、头晕、心悸、晕厥、面色苍白、周身冷汗的表现。②继而呕血、黑便。③有脉快、血压下降，精神萎靡、四肢厥冷，贫血貌及肠鸣音亢进等体征。提问：引起上消化道出血(uppergastrointestinalbleeding)的最常见的四大病因有哪些？实习生：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。主治医生：很好，你认为该患者诊断(diagnosis)考虑是什么？依据是什么？实习生1：急性糜烂出血性

6、胃炎的可能性大依据：①有确切病因，口服阿司匹林片24片。②药物所引起胃部症状：隐痛、胃部烧灼感、反酸。实习生2：补充①无肝炎、无体重下降，起病前无节律性上腹痛史。②皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、腹水、腹部包块。主治医生:我同意你们的意见,急性糜烂出血性胃炎的可能性大，该病人消化道出血原因及其机制?实习生1该患者出血的原因是非❷体消炎药物阿司匹林引起。主治医生：回答的很好，关于阿司匹林致消化道出血机制，请大家回去思考，大家回去可以参考《实用内科学》。但这毕竟是我们的主观判断，需要做检查帮助我们得到更多的客观依据，有哪些检查呢？该病确诊主

7、要依赖哪种检查？应在出血后什么时间检查为宜？估计结果如何？S3实习生1:确诊主要依据急诊纤维胃镜或电子胃镜检查,一般应在大出血后24-48小时内进行。估计镜下可以见到以多发性糜烂、出血灶和粘膜水肿为特征的急性胃粘膜病损。主治医生：回答得很好，该病例已有出血，为什么测Hb值不低?实习生1：因为在出血早期，血液还未来得及稀释，在此阶段进行血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞压积均无变化，因此，血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据，在出血后组织液渗入血管内使血液稀释，一般须经过3-4小时以上Hb才开始下降。实习生2：老师我有一个疑问：出血的病人胃镜检查是否

8、有危险性?主治医生：这个问题问得非常好,冃镜是目前诊断上消S3化道出血病因的首选检查方法，多主张急诊胃镜检查