临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的病例分析

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1、临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的病例分析1河南屮医药大学第一附属医院475001；2河南大学淮河医院475000【摘要】目的：探讨临床药师参与临床治疗方案的途径和方法。方法：通过查阅相关指南和文献并结合患者具体病情，为患者治疗方案提供合理化建议。结果:临床药师提出的合理化治疗方案被医师采纳，并取得了很好的疗效。结论：临床药师积极参加临床药物治疗过程，勇于提出建议将有助于体现临床药师的价值,不仅能提高药物治疗效果，还能减少药物不良反应。【关键词】肥厚梗阻性心肌病；房颤；临床药师肥厚型心肌病(hypertrophiccardi

2、omyopathy,HCM)是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病，根据左室流出道有无梗阻分为梗阻型和非梗阻型两种。HCM是临床常见的容易发生心律失常的疾病，以致发生心功能减退、栓塞、猝死。本文介绍了临床药师参与1例肥厚梗阻性心肌病伴新发房颤患者的诊治过程，并进行了总结和讨论。1病例资料患者，女，77岁，身：163cm,体重：54kgo以“阵发性胸闷、胸痛10年余，再发加重伴心慌2小时”于2015年5月17□为主诉入院。于外院先后诊断为“陈旧性心肌梗死，肥厚

3、梗阻性心肌病”。高血压病病史30年。入院查体：T：36.0°C,P：123次/分,R：20次/分，BP：98/60mmHg。肺部叩诊清咅。呼吸咅清未闻及干湿啰咅，病理性肺泡呼吸咅。心率123次/分，律不齐。S1强弱不等，脉搏短促。胸骨左缘第3・4肋间可闻及收缩期喷射性杂音，心尖区可闻及收缩期吹风样杂咅，心前区无隆起。双下肢无水肿。2治疗过程入院诊断：冠心病为陈1口性心梗，不稳定型心绞痛，心律失常阵发性房颤，心功能III级；肥厚型梗阻性心肌病；高血压病为2级，极高危。患者为凌晨2：00入院，入院后心电图显示快节律型心房纤颤，即刻给予胺碘酮进

4、行转复治疗，并急查血常规、肾功、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、BNP等指标，并给予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，磷酸肌酸营养心肌，曲美他嗪改善心肌代谢，瑞舒伐他汀调脂等药物治疗。2小吋后，心电图示：窦性心动过缓（58次/分）;1度房室传导阻滞；伴随ST变化的左室肥大，Q・T间期497ms。患者转复成功，但存在胺碘酮不良反应的可能，I度房室传导阻滞和QT间期延长不是停用胺碘酮的指证，临床药师建议继续使用胺碘酮维持窦性心律，但需要密切监测患者心电图变化。检查结果冋示其他指标正常但患者有感染可能，脑钠肽986pg/ml,入院当天上午，患者红色尿

5、，临床药师建议停用低分子肝素钙注射液，并加用胺碘酮片0.2gtidpo；头范克月亏颗粒O.lgbidpo；住院治疗第5天，患者症状减轻血压146/90mmhg,心电图示：窦性心动过缓57次/分；Q・T间期502ms。遂将胺碘酮减量至0.2g,bid,停用头抱克月亏颗粒。两天后患者症状减轻，遂将胺碘酮片减至0.2gqdpoo余治疗方案不变，继续观察治疗。住院治疗第天患者病情好转出院。3讨论与分析3.1心房颤动的转复治疗和胺碘酮药学监护该患者既往冠心病和肥厚梗阻性心肌病史，有慢性心力衰竭病史，对于该患者的新发房颤的治疗首先为转复心律和控制心室

6、率[1],胺碘酮是作为有器质性心脏病的近期房颤发作的І类推荐药物，对于肥厚性心肌病患者合并房颤患者优先考虑复律治疗，推荐胺碘酮药物复律或导管消融⑵。因此给予胺碘酮作为患者房颤的转复和维持窦律是合理的。该患者使用胺碘酮后即出现了1度房室传导阻滞，Q・T间期延长及心动过缓，考虑为胺碘酮的作用引起，但一般不是停药的指征。患者心率未<50次/min者，因此可以继续使用胺碘酮以维持窦性心律。3.2患者的抗凝治疗分析肥厚性心肌病患者合并房颤比较常见，口随着年龄增人，血栓栓塞发生率也很高，因此肥厚性心肌病合并房颤必须立即予以华法林抗凝

7、⑷。该患者HAS-BLED评分为4分，为出血高危人群，且患者出现了出血症状，所以建议患者停用低分子肝素，使用阿司匹林抗血栓治疗，以防止出血的再次发生。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡[3]。3.3患者心力衰竭的药物治疗分析《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中抗慢性心力衰竭的药物主要有利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、地高辛等药物⑷。但该患者为肥厚梗阻性心肌病，因此不建议患者使用这些。4小结该患者诊断明确，用药合理，本次治疗过程中，临床药师根

8、据房颤治疗的相关指南及胺碘酮的使用指南，为临床医师提出用药建议，并积极进行胺碘酮的用药监护，及时调整药物剂量，此外，还对患者的抗凝治疗和抗心力衰竭药物的选择提供建议，并得到了临床医生的认可和采