肥厚梗阻性心肌病的外科治疗

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1、肥厚梗阻性心肌病的外科治疗阜外医院20090515青岛一背景介绍大多数HOCM病人，经负性肌力药物治疗，效果良好。仍有5％的病人，药物治疗不能控制症状，需进行侵袭性干预治疗。二阜外病例资料54例,1996—2007。男/女:37/17年龄:6-68岁(35.59±16.08岁)平均心胸比率0.54±0.068（0.41-0.78）二阜外病例资料—合并病变冠心病3冠状动脉肌桥7二尖瓣脱垂4二尖瓣关闭不全(SAM）28主动脉瓣狭窄3SBE二尖瓣赘生物形成3动脉导管未闭2室间隔心肌化学消融术后2永久心内膜起搏器植入术后1三麻醉注意事项琥珀酰胆碱

2、√小剂量潘可罗宁(pancuronium).√大剂量潘可罗宁易引起快速心律失常和低血压.×筒箭毒碱(Tubocurrarine)×苯肾(Phenylephrine）√盐酸甲氧胺(methoxamine）√正性肌力药物×四手术要点五合并手术CABG5MVP5MVR9TVP2AVR4PDA2主动脉瓣下隔膜切除术1六手术结果死亡率:7.4％,(4/54).死亡原因:低心排综合症1室性心率失常1急性肾功能衰竭2术后Ⅲ度房室传导阻滞4，其中3例安装永久起搏器全组患者术前术后数据对比术前术后左房内径（mm）42.36±8.3934.79±7.20*左

3、室舒张末径（mm）41.60±6.8539.49±5.92左室流出道压差（mmHg）105.62±43.8224.04±19.17*室间隔厚度（mm）27.30±5.6918.64±5.13*EF值(%)70.48±9.7161.36±9.26*C/T0.54±0.070.55±0.05七随诊随诊1个月－1年，50例存活者中，心功能I级46例，II级4例。八讨论—手术要点良好的显露，主动脉切口。停跳液灌注确保效果，心脏柔软。向背侧旋转心脏，以便更好显露室间隔。切除范围要足够：长度4-5cm，宽度1－1.5cm,深度30mm室间隔要切除15

4、mm。注意保护MV，AV。八讨论—手术死亡率国外报道外科手术总的死亡率在6％左右。单纯的室间隔心肌切除术的死亡率约为4％。合并瓣膜手术的死亡率为8％。死亡的主要死因：严重的低心排综合症和心律失常。最新研究的报道，在经验丰富的心脏中心，单纯的室间隔心肌切除术的死亡率在0-2%之间。八讨论—手术并发症室间隔穿孔,<1%,2/323pts术后心律失常主要为心房纤颤和心房扑动，发生率约为30％，需要及时的药物治疗。一般用胺碘酮、β－阻滞剂，将心室率控制在70次/分左右。快速的心律失常，引起心脏舒张期缩短，心脏不能完全充盈，导致体循环血压下降，冠状

5、动脉灌注不足，容易引发心力衰竭。完全性房室传导阻滞需要安装永久起搏器的发生率约为3－8％(22/280)。室间隔心肌切除术后，大多数病人出现左束支传导阻滞。如果病人术前合并右束支阻滞，术后安装起搏器的可能性就较大。本组术后完全左束支阻滞26例，室内传导阻滞6例，III度房室传导阻滞4例（其中3例安装永久性起搏器）。八讨论—手术并发症二尖瓣装置的保护多数病人合并二尖瓣关闭不全和SAM征，在充分疏通左室流出道后，SAM征和二尖瓣关闭不全消失。如果切除室间隔的过程中伤及邻近的二尖瓣腱索,尽管左室流出道疏通满意，TEE检查会发现左室流出道压差下降

6、,SAM现象消失，但二尖瓣存在反流。如为中度或中度以上的反流，则需行二尖瓣替换术。八讨论—手术并发症二尖瓣装置的保护在室间隔心肌切除术后，TEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻，存在一定程度的SAM现象，主要原因是肥厚室间隔切除的长度不够，未及二尖瓣乳头肌根部水平。少数病人的二尖瓣本身有先天发育异常或后天的继发性病变，尽管室间隔切除范围已达二尖瓣乳头肌根部，左室流出道疏通满意，TEE显示在二尖瓣瓣尖水平仍有梗阻，SAM现象不能完全解除，同时超声心动图提示二尖瓣叶或瓣下结构有改变，此时多需要同时进行二尖瓣替换术。九结论肥厚梗阻性心肌病外科手术可

7、满意的减轻左室流出道梗阻，提高患者的生命质量。