2016年汕尾市基本医疗保险普通门诊统筹实施办法

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1、2016年汕尾市基本医疗保险普通门诊统筹实施办法以下为汕尾市基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法，供参考。第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度,深化医疗保险支付制度改革，发挥医保基金对卫生资源的调控作用，提高医疗保险保障绩效，切实减轻参保人医疗费用负担,根据省人力资源和社会保障厅《转发人力资源社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题意见的通知》（粤人社函〔2011〕2263号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。第二条开展基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）坚持以下原则：（一）坚持基本保障，重点保障群众负担较重的门诊多发病、

2、慢性病；（二）坚持社会共济，实现基金调剂使用和待遇公平;（三）坚持依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效益。（四）坚持按人头付费的原则，充分发挥医保基金的团购优势，控制医疗费用的增长。（五）坚持定点就医，尊重参保人的选择权，促进基层首诊和双向转诊管理机制的形成。第三条普通门诊统筹享受对象：全市范围内参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人，均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。第四条普通门诊统筹基金按每人每年20元的标准从基本医疗保险基金中提取，参保人个人不缴费。第五条普通门诊统筹基金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保

3、险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。第六条普通门诊统筹就医管理实行定点医疗制度。普通门诊定点医疗机构按现行基本医疗保险定点医药机构管理的有关规定执行。第七条参保人须在签订服务协议的定点医疗机构中选择一家作为自己的普通门诊定点医疗机构。每年1月1日至12月31日为普通门诊医疗费用统筹的一个参保年度。参保人选择定点医疗机构时间为每年1月1日至3月30日止。一个参保年度内，参保人所选择的定点医疗机构不得变更;未在规定时限内选定定点医疗机构的，视为自动放弃；上年度已选，但没变更的，视为自动默认。第八条普通门诊统筹基金支付范围和支付标准。（一）支付范围:参保人

4、在定点医疗机构就诊所发生符合《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（包括基本药物）、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施支付范围和标准》的普通门诊医疗费用（含市内转诊费用）。（二）支付标准：1、起付线：普通门诊统筹基金起付线为20元。2、普通门诊统筹基金报销比例为50%o3、普通门诊统筹基金年度最高支付限额为20元。参保人普通门诊当年未消费或统筹基金年度最高支付存有余额，余额额度转入参保人社会保障卡，并入参保人下一年度普通门诊消费额度。第九条普通门诊医疗费用结算管理。（一）参保人与定点医疗机构结算：1、参保人在普通门诊定点医疗机构

5、发生的普通门诊费用，直接凭本人社会保障卡与就诊的普通门诊定点医疗机构结算。定点医疗机构直接收取患者个人自付部分的费用，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。2、参保人未在定点医疗机构发生的普通门诊费用，不予支付。（二）社保经办机构与定点医疗机构的结算方式：1、社保经办机构每月15日前将上月参保人在定点医疗机构实际发生普通门诊费用的90%支付给定点医疗机构。2、余额10%的普通门诊治疗费用，待次年定点医疗机构考核合格后，由社保经办机构在第一季度前支付。普通门诊定点医疗机构考核由人力资源社会保障行政部门牵头组织，考核办法另行制定。第十条新生儿

6、出生当年发生的普通门诊费用，在办理参保手续后30日内，凭出生证、普通门诊发票、清单、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，到其监护人所选择的定点医疗机构按规定报销。第十一条办理异地居住登记的参保人，在居住地选择1家医院作为普通门诊定点医院。凭在居住所在地选定的定点医疗机构普通门诊发票、清单、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）以及社会保障卡等有关资料，在每年12月底前往参保地医疗保险经办机构办理报销手续。第十二条普通门诊定点医疗机构必须严格执行医保政策和服务协议有关规定，不得以就诊定额包干为由拒治就诊病人，更不得串通病人伪造病历资料和检

7、查资料、串换药品、非法套取医保基金，分解就诊、重复收费，一经发现，即追回违规取得的医保基金，并由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。普通门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金台账，实行计算机管理。于每月月初将上月办理普通门诊结算病人的结算单、发票和费用统计报表等资料汇总后报医疗保险经办机构审核。第十三条参保人就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的门诊统筹费用，并按有关规定处理。第十四条社会保险部门必须与

8、普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用