20140306151719_潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法

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1、潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法为进一步健全我市职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，根据山东省人民政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保障制度建设的指导意见》（鲁政办发【2009】46号）、山东省人民政府《关于印发〈山东省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》（鲁政发【2012】19号）有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。一、实施范围本办法适用于我市统筹区域内参加职工基本医疗保险的人员。二、基本原则职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工普通门诊统筹”）遵循保基本多层次、公平可持续、统筹共济、依托基层的

2、原则。三、部门职责各相关部门要加强对职工普通门诊统筹工作的组织领导，保证门诊统筹工作的顺利实施。人力资源和社会保障部门负责职工普通门诊统筹的组织、管理和监督工作，其所属社会保险经办机构负责职工普通门诊统筹的具体业务经办工作；财政部门负责做好预算安排、资金划拨等工作；卫生部门负责组织、协调基层医疗卫生服务机构积极参与和承担门诊诊疗等工作。四、基金筹集职工普通门诊统筹基金按每人每年60元的标准从职工基本医疗保险统筹基金中划转。起步之初，参保人员个人暂不缴费，以后根据职工基本医疗保险基金运行情况，适时调整个人账户划入比例。五、医疗待遇（一）支付范围。职工普通门诊统筹基金主要用于支付在

3、定点医疗机构发生的门诊医疗费用，包括城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》、一般诊疗费等符合职工基本医疗保险规定的门诊诊疗费用。不予支付的项目及内容按照职工基本医疗保险相关规定执行。（二）支付标准。凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，职工普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。六、医疗管理（一）定点管理。市人力资源和社会保障行政部门按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内确定职工普通门诊统筹定点医疗机构（以下简

4、称“普通门诊定点医疗机构”）。普通门诊定点医疗机构原则上应为一级医疗机构和社区卫生服务机构等基层医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。（二）签约管理。职工普通门诊统筹实行签约制，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受职工普通门诊统筹待遇。参保人员可从市人力资源和社会保障行政部门确定的普通门诊定点医疗机构中任选一家作为本人签约医疗机构。参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后一年内不得变更。下一医疗年度如需变更签约医疗机构的，参保人员需在新医疗年度开始前三个月内到新选定的普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续；未办理变更签约手续的，原签约医疗机构继续有效。

5、（三）就医管理。普通门诊定点医疗机构按照有关要求实现信息网络化管理，实行参保人员就医即时联网结算。参保人员持社保卡在签约医疗机构门诊就医时，门诊定点医疗机构医生须对病人和社保卡进行核对，核对无误后方可给予诊治，并按职工基本医疗保险有关规定合理开具处方。门诊一次处方量应控制在7日内，其中慢性病控制在2周内。参保人员在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费，不纳入职工普通门诊统筹医疗待遇的支付范围。（四）异地管理。长期驻外及异地安置人员，在居住地选定的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费，由本人持门诊医疗费票据原件和门诊病历等有关资料，到参保地社会保险经办机构审核报销。（五）支付方式。

6、根据门诊就医和医疗费用支出情况，职工普通门诊统筹基金实行总额预付和按人头定额包干支付方式，经办机构预留预付总额的10%作为保证金。七、基金管理职工普通门诊统筹基金实行全市统收统支，单独列账，单独统计。职工普通门诊统筹筹资标准和支付限额随基金运行情况适时调整。八、本办法自2014年4月1日起实施，有效期至2019年3月31日。