常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

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1、常州市人民政府关于颁发《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知常政规〔2011〕9号各辖市、区人民政府，市各委办局，市各公司、直属单位：　　现将《常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》颁发给你们，望认真贯彻执行。常州市人民政府                                                                     二○一一年十月十七日　　                      —5—常州市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法　　第一条为完善本市市区职工基本医疗

2、保险制度，提高职工医保待遇水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（苏发〔2009〕7号）等有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。　　第二条 本市市区职工基本医疗保险普通门诊统筹，适用本办法。　　本办法所称职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“普通门诊统筹”），是指对参加职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），在一个自然年度内发生的达到一定起付标准、符合规定的普通门诊医疗费用（含院前急救医疗费用，下同），由职工基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）给予补贴的制度。

3、　　第三条 普通门诊统筹遵循以下原则：　　（一）低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担；　　（二）以社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构为普通门诊统筹服务主体，积极引导参保人员就近就医，促进医疗资源进一步合理配置；　　（三）妥善处理好普通门诊、门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目等各项门诊统筹待遇的关系；　　（四）多渠道筹集资金，扩大基金调剂使用范围，提高医保基金保障能力。　　第四条—5—纳入普通门诊统筹的医疗费用应当符合基本医疗保险规定，符合基本医疗保险用药和诊疗服务项目范围，不包括参保人员发生的下列医疗费

4、用：　　（一）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；　　（二）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；　　（三）已经享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；　　（四）不符合基本医疗保险规定的其他费用。　　第五条 普通门诊统筹所需资金实行年度预算管理。根据医保基金承受能力、参保人员普通门诊医疗费用实际发生状况等因素，每年安排预算资金总额，资金来源目前主要从职工医保统筹基金和医疗救助基金中筹集。同时，积极探索拓展职工医保个人账户功能，提高个人账户资金使用效率。　　第

5、六条 普通门诊统筹实行首诊、转诊制。参保人员应当在规定的首诊医疗机构就诊，因病情需要转诊的，由首诊医疗机构负责将其转诊到市内其他医疗机构；需要市外转诊的，参照市外转院相关规定执行。　　参保人员未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用，不纳入普通门诊统筹范围；参保人员急诊抢救、在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医以及异地就医参保人员在异地就医的，不受首诊、转诊制的限制。　　第七条 首诊医疗机构原则上在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构中确定,市内转诊医疗机构在二、三级医疗机构中确定。首诊、市内转诊医疗机构和指定专科门诊类别具

6、体名录由人力资源社会保障部门会同相关部门确定后向社会公布，并可根据实际情况予以调整。　　积极探索建立全科医生制度，通过基层医疗机构及全科医生与参保人员建立相对稳定的服务关系，落实和完善首诊、转诊制。　　第八条 —5—普通门诊统筹设立起付标准、最高限额和补贴比例。起付标准统一为每年度1500元，最高限额分别为：在职人员3500元、退休（退职）人员4500元、建国前参加革命工作的老工人5500元。对超过起付标准但在最高限额以内的普通门诊医疗费用，其中，院前急救以及在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层医疗机构就医的，由医保基金补贴70%，在二、

7、三级医疗机构就医的，由医保基金补贴50%。　　参保人员急诊抢救或在市区指定专科医疗机构中指定专科门诊就医的，按前款规定标准确定医保基金补贴比例；参保人员市外转诊的，医保基金补贴比例在前款规定标准的基础上降低10%。异地就医参保人员在异地就医发生的普通门诊医疗费用，医保基金补贴比例与市内就医相应标准相同。　　普通门诊统筹的起付标准、最高限额和补贴比例，可根据经济社会发展、医疗消费水平和医保基金支付能力等因素适时调整，具体调整办法由市人力资源社会保障部门会同财政等部门提出，报市人民政府批准后实施。　　第九条 参保人员发生的可由医保基金补贴的普通

8、门诊医疗费用，由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算；应当由个人承担部分，由参保人员医保个人帐户或现金直接支付。　　参保人员因院前急救、在非首诊或转诊医疗机构急诊抢救、市外转诊以