医疗保险普通门诊统筹结算问题分析

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1、医疗保险普通门诊统筹结算问题分析孙悦生（广州新海医院510300）随着基木医疗保障体系不断发展完善。广州市推行基木医疗保险患者普通门诊就医，按规定参保患者门诊医疗费用费的统筹部分全部由医院垫付，每月医院将这部分费用向医保结算中心中报，经审查后再向医院支付。最大程度满足参保人就医需要，医疗保险统筹待遇不断提高，部分参保人员单位实行了单位内部补充医疗保险待遇，更大程度减轻患者的经济负担，同时也出现了有关问题。由于各种原因造成医疗保险统筹基金拒付，使医保拒付成为医院医疗管理中的热点问题。医保的拒付直接关系到医护

2、人员诊治、护理病人的服务意识和医疗行为、关系到医保患者享受医保制度为他们带来的就医权利，也关系到医院的经济利益和医疗管理秩序等诸多问题，医院及时分析医院环节出现的问题，并采取相应措施加强管理，规范医疗服务行为，减少拒付医疗费用，同时保护基金支付的安全。一、门诊就医存在的问题（一）医疗保险门诊统筹即时结算，最大限度满足参保人的就医需要。既方便乂快捷，参保人的就医需求得到了进一步的保证，就诊人次明显增加。2011年我院医保患者门诊就医人次比2010年增加12.8%,医院门诊压力明显增大。（二）不合理的就医行为

3、增多，参保人认为药品是医生开的，合理不合理与自己无关，有的要求医生按自己的意愿开药；增加了医生医疗服务行为规范的压力。（三）由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“免费医疗”的影响，缺乏费用意识，发生“一人拿药全家享用”以及过度的医疗消费等不规范行为［1］。有的年轻参保人的长辈或亲属患者患有老年性慢性病，需长期服药，费用较高，因此使用自己医保统筹待遇为他们开药。使基金的运行不安全，增加了基金的合理支付风险。（四）医院信息系统不完善。修改个人信息的限制较低，医生工作站参保人个人的基本信息可修改，如年龄、性别、待

4、遇支付；或将医保卡转借他人使用。加重了医生核实患者基本信息的责任。（五）部分参保人的单位实行企业内部补充医疗，门诊就医除了医保统筹基金支付以外，自己支付部分超过-定基数可报销80%,基本上是免费医疗,受“免费医疗”的影响，加剧了过度医疗消费行为，浪费医疗资源，增加医保基金支出。（六）由于医保结算实时结算信息采集的局限性，医院HIS系统与医保PJ3结算系统对接仍奋不足，如患者就医吋奋多种疾病，多个诊断，前台结算吋只能把第一诊断及用药明细上传，容易造成审核失误、同吋增加核査工作。二、医院面临的压力（一）医院医

5、疗保险服务管理难度加大。医院的医疗保险管理涉及面广，政策性强，差异性人。政府的医疗保险经办机构对医院的限制多，审核严格。医院若违规，轻则被通报批评、扣除违规费用，重则取消相关医院的医疗保险定点资格。同时，医院是新型医疗保险制度中各方利益的交汇点，医院的医保管理工作必须同吋面对政府的医保经办机构、参保患者和医院本身，三方利益都得兼顾,其工作难度可以想象。（二）随着医院面临医保费用把付金额越来越多的压力增人，既冇的粗放型医保管理模式需做出更新的调整。医保管理既要维护医保基金的安全运行，杜绝不合理费用的发生，也

6、要通过一定的程序提醒等手段辅助医生合理医疗，减轻医生诊疗过程中的压力［2】。（三）实行门诊统筹即时结算后，医保患者就医吋只需交纳自己应付的费用，医院为其垫付了45%的由门诊统筹基金应支付医疗费用，如果经医保局审核为违规的医疗费用，则费用损失由医院负扪。即使祀付的医疗费用是由于患者不合理的就医行为导致的，医院亦难以向医保患者追偿损失。随着不合理就医行为的增加，医保违规行为也相应增加，导致拒付由医院垫付的医保费用也增加，医院承枳的医疗费用风险升高。（四）随着医疗保险管理向信息化、科学化、精细化模式转变，医院的

7、医保管理模式需要及吋调整。不仅要及时将医保政策传达到医生，也要提高费用管理的信息化水平及准确性。三、加强细节管理提高医疗保险服务质量（一）加强医保政策的宣传与培训。采取多种形式方便医生学习掌握医保政策，如请医保局专家来院进行医保政策解读、集中培训；利用医院局域网开设医保政策专栏，使医生采用零散时间学d、掌握医保相关政策，查阅操作流程。将复杂多变的医疗保险政策整合到医生工作站，便于医生及时了解政策变化，减轻熟记复杂多变的政策法规和管理制度的压力［3】。（二）进一步规范医疗服务行为。医务人员也必须树立新的医疗

8、服务观念，既要开药又要算账，既要保证医疗医疗质量又要控制成本，既要患者理解又要医疗部门认可［3】。多与就医参保人沟通，让参保人理解政策的规定及其相对的局限性，最大程度的满足患者病有所医，又不浪费医疗基金。（三）升级改造医院的信息系统。对参保人就医的基本信息修改权限进行限制，任何工作站都不能随意修改个人基本信息，并提高与医保RJ3医院端对接的准确性。减轻医生及前台结算人员的工作压力，杜绝个人基本信息的误差。杜绝由此造成的不合理费