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时间：2019-01-13
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1、贵州省《药品经营企业许可证》变更申请表公司名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿法人代表（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请日期： 年 月 日贵州省药品监督管理局填表说明1、表1由申请变更《药品经营企业许可证》项目的企业填写。2、非企业法人单位填写企业负责人。3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品药品监督管理局、企业各一份。5、本表可复印。表1项 目原核准登记事项申请变更登记事项企业名称经营场所地址法定代表人职称职称企业负责人职称职称质量负责人职称职称经济性质电话电话经营方
2、式邮编邮编经营范围许可证编号仓贮情况仓库面积（m2）总面积常温库阴凉库冷库总面积常温库阴凉库冷库仓库地址设施设备提供审查资料目录联系人：联系电话：《药品经营许可证》项目变更现场验收表企业名称：项 目原核准登记事项申请变更登记事项经营场所药品仓库药营范围 验收项目 验收依据： 现场验收情况及结论： 验收组成员（签名）年 月 日 企业意见：企业法人代表（负责人）签字：年 月 日审 批 意 见发证部门审查意见经办人： 年 月 日 审批意见审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日变更事项企业
3、名称注册地址企业法定代表人（负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号变更日期年 月 日
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