上海医疗技术培训基地申请表

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1、上海市医疗技术培训基地申请表（试行）技术名称：机构名称：申报基地负责人：（签名）申报日期：上海市医学会二O一二年制5填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细对照申报条件和阅读申报项目中相应技术管理规范中关于培训基地的要求。二、申请书各项内容，必须真实，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填报。三、本申请书一式六份，请用A4纸打印，其中至少一份原件，同时将电子版通过电子邮箱发至：kjpgb@hotmail.com。5单位医院等级开放床位是否教学医院副高以上医技人员年门急诊量年出院人数一、申报单位基本情况二、技术所在科

2、室基本情况专科名称专科床位科室医师人数科室负责人职务/职称副高以上人数年出院人次年手术人次操作本技术的医师数本技术年开展例数（近3年）前一年(2012年)前两年（2011年）前三年（2010年）例例例近3年举办的全国性学术会议近3年举办的该项技术培训班承担的国家级继续教育项目每年接收进修医师人次5三、申报培训基地负责人概况姓名性别出生年月职称职务学历手机E-mail何时开始从事该项技术工作工作经历主要学术任职近五年实施该项技术情况其他5四、二类技术培训基地理论和操作教学指导教师姓名性别出生年月学历专业技术职称硕导、博导工作年限带住院与进修医师经历诊疗项目特长发表论文数*开展该项技术

3、例数（近三年年均数）年限人次注:*近5年发表的医学核心期刊论文数5五、培训基地建设基本情况A、培训区总面积：㎡B、培训基地管理制度（包括培训基地管理人员岗位责任制度）：有/无功能室面积配套设施情况多媒体教室容纳人数（）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备：基本技能训练室面积（）、基本技能训练器（）套、其他模拟训练器材：模拟手术室面积（）、手术床（动物）（）张、设备：其它六、设备基本情况现有主要设备与配套使用设备设备名称型号数量生产国购买日期使用状况七、申报单位意见年月日（公章）5