医疗技术准入申请表[修订]

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1、附件2：甘肃省医疗技术临床准入审核申请书医疗机构名称申请技术技术类别联系人姓名职务电话手机电子由0箱核发执业许可证的部门申请日期甘肃省卫生厅—、医疗机构基本情况医院类别医院性质医院等级及评（复）审日期执业地址总占地而积编制床位数实际开放床位数开放床位与总建筑面积比（M2/床）服务地域范围、人口数人员编制数现有工作人员总数卫技人员占现有人员总数百分比（%）开放床位与卫技人员比（人/床）开放床位与临床、医技医牛比（人/床）开放床位与护理人员比（人/床）年门诊人次（中请前一年，下同）年出院人次数开放床位使用率（％）开放床位周转次数（次/年）全院临床重点专科（或学科）tn况（包

2、括：Q业、级别、审批部门与吋间等）与申请技术相应的诊疗科目名称与登记情况与申请技术相应的科室设置与筹备、组织情况二、申请单位相关学科基本情况（一）项目负责人姓名性别出生年月所在科室执业医师资格证书编号毕业学校学历学位专业专长工作年限相应技术工作年限职称获得职称时间1•何时何地开始从事木项H的专业工作2•本项H专业培训（进修）悄况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况个人专业工作简述（含主要科技成就）:其他近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是（）否（）（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）学历结构总计人数博丄硕上本科专科及以下主要人员情况姓名性别年

3、龄学历职称专业从事本9业年限（三）参与该技术项目主要人员简况（1-3人：超过1人，可复印本表填写，插丁•本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。）姓名性别出牛年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱i.何吋何地开始从事本项ri的专业工作2.木项目专业培训（进修）情况1）时间：2）地点：3）指导医师：4）操作例数：5）参与例数：6）其他需说明情况：3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情独立病区个独立病床张况专用设备情况□数台必备设备应有设备目前已开展同类技术应用情况hj)那年z(

4、x工⑴)z戈%/lx率1存%三(ill三、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积平方米卫牛标准类主要相关设备参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月学历学位S专业从事专业年限参与木项目例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫牛标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月专业从事专业年限参与本项目例数鬆室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年刀职务职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查名称科工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件（主要相关设备）参与项冃相关人员（1—3人）姓名性

5、別出生年月学历学位务称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名称工作用房而积'卜方米卫住标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性別出生年月职务职称专业从事专业年限参与本项目例数它关要室其相主科名称工作用房面积平方米卫牛标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年刀职务职称专业从事专业年限参与本项目例数EU、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术和关医疗需求等）：（二）实施方案:五、该项目的主要风险、应急对策与质量控制（一）该项技术的主要风险与应急对策:（二）该项技术

6、质量控制的方法与程序:七、本机构医学伦理委员会结论意见：（医学伦理审查报告另附）负责人（签名）年月曰八、申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）真实、有效，愿意承担全部法律责任。技术负责人（签名）科室负责人（签名）法定代表人（签名）单位公章：年月日九、核发执业许可证的市、县（市、区）卫生行政部门审核意见（一）部门名称:具备开展条件否;（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求;对开展该技术的意见等）：负责人（签名）部门公章年月曰