江苏省医疗技术临床应用培训基地

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1、附件二:江苏省医疗技术临床应用培训基地申请书申请项目名称：申请单位（盖章）:法人代表（签字）:联系人姓名：职务：手机：传真：电子邮箱：江苏省医院协会制二O—一年六月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细对照申报条件和阅读申报项目中相应技术管理规范中关于培训基地的要求。二、本申请书应附如下资料：1、医疗机构执业许可证（复印件）;2、医院评审证书或省级卫生行政部门文件复印件；3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）;4、相关诊疗科室人员执业医师和注册护士名单及其专业履历；5

2、、与开展该项技术相配套的设备目录、性能、工作状况说明及抢救治疗意外必要的急救设备和药品说明；设备须提供营业执照、生产许可证、产品注册证、进口许可证等复印件。6、相应医疗技术临床应用操作规范及各项规章制度（包括工作人员管理制度、收费管理制度、安全管理制度、设备维修保养制度、感染管理制度和质量控制制度等）；三、申请书各项内容，必须真实，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填报。四、本申请书一式4份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。—

3、、申报单位基本情况单位名称医院类别医院等级（）级（）等是否岛等院校附属医院或教学医院开放床位数床位使用率人员编制数现有丁作人员总数卫技人员数卫技人员占现有人员总数百分比（％）副高以上卫技人员数硕士点数博士点数年门诊量年住院收治病人数二、申报培训基地的专科基本情况专科名称科室负责人职务/职称建科年限开展年限年完成巾请项忖技术例数科室医师总人数正高职称人数副高职称人数主治职称人数住院医师人数其屮硕士及以上学位人数专科床位数护理单元数年收治病人数是否为国家、省级重点学（专）科承担国家、省级科研项冃名称近3年举办的全国性学术会

4、议近3年举办的省级学术会议承担的国家级继续教育项R省级以上住院医师规范化培训基地：省级口部级口否口每年培训人次近二年住院医师培训合格率：省级以上临床进修基地：省级口部级口否口每年培训人次三、申报培训基地负责人概况姓名性别出生年月职称职务最终学历联系电话手机传真联系地址E-mail何吋开始从事该诊疗工作教育简历工作简历主要学术任职近五年实施该技术种类与例数代表性科研成果与学术论文其他四、近年来开展情况、设备与辅助科室基本情况（一）近5年开展的该项医疗技术情况项Fl名称已完成例数独立开展医师名单（二）现有设备与配套使用设备

5、设备名称型号数量生产国购买日期使用状况（三）、相关辅助人员与设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备参与项目相关人员（1-3人）姓名性别年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目和关人员（1-3人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限善数相关实验索工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1-3人）姓名性别出生年月历位学学专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名称工作用房面积平方米

6、卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人贝（13人）姓名性别出生年月学历学位专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主耍科室1名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（1—3人）姓名性别出生年月S职务职称专业从事专业年限参与本项目例数其它和关主要科室2名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主耍相关设备）参与项目相关人员（1-3人）姓名性别出生年月II职务职称专业从事专业年限参与本项目例数五、申报培训基地理论和操作教学指导教师姓名性别出生年月学历专业技术职务硕导博导临床工作年限带

7、住院与进修医师经历诊疗项目特长发表论文数*实施相应技术例数（附病历号）年限人次注：*近5年发表的医学核心期刊论文数六、培训基地建设管理基本情况（1）培训区基本情况A、培训区总面积：m2B、培训基地周边环境：好/一般/差功能室面积配套设施情况多媒体教室容纳人数（）、多媒体系统、远程教学转播系统、网络视频设备、局域网交换设备：基本技能训练室训练室面积（）、基木技能训练器（）套、检查训练模型（）套、手术训练模型（）套、其他模拟训练器材：模拟手术室面积（）、手术床（动物）（）张、集成系统（）套、其他设备：动物准备室器械准备室器

8、械、消耗材料及清洗消毒设备：基地办公室办公设施：（2）生活区基本情况A、生活区周边环境、交通、治安状况：B、生活设施：C、膳宿场所卫生及管理状况：(3)基地组织管理1.组织机构(行政管理措施)2.培训基地制度及诊疗规范3.质量管理方案与风险防范预案六、培训计划与方案专家组意见:组长：年月日省级卫生行政部门审批意见:负责人：（公章）