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时间:2020-05-15
《上海交通大医疗费报销申请表.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、上海交通大学医疗费报销申请表所在学院:________ 姓名:______ 性别:男、女 年龄:______学号:________ 本人电话:______ 学院联系人电话_________就诊医院名称、地址:_____________ 就诊医院性质:医保定点/非医保定点 就诊科室______ 就诊日期________ 就诊费用总额:________本人因以下情况,按我校《学生健康管理及医疗保障细则》中的相关规定,特向学校主管部门申请门诊医疗费报销:1.因病情需要,在本市学校非定点转诊医院就诊。2.未按正常转诊手续在定点医院就诊者。3.学校假期,在外省市家庭住
2、址所在地医疗保险定点医院的急诊医疗。4.因病休学期间,外省市学生在住址所在地医疗保险定点医院的普通门急诊。5.按学校规定的外省市教育实习、课题研究、社会调查等,在当地医疗保险定点医院发生的门急诊医疗。6.其他:本人签名________ 日期: 年 月 日学院主管领导批复意见:签名:盖章(学院章)校医院医疗费报销处审核意见: 签名: 盖章:校医院主管领导批复意见: 签名: 盖章:为方便学生报销,减少繁琐流程,经学院批复后,由本人持学院主管领导批复、盖章后的纸质书写申请表,校园
3、卡、就诊病史、费用票据来校医院医疗费报销处办理报销事宜。 校 医 院
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