上海交通大医疗费报销申请表.doc

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1、上海交通大学医疗费报销申请表所在学院：＿＿＿＿＿＿＿＿　姓名：＿＿＿＿＿＿　性别：男、女　年龄：＿＿＿＿＿＿学号：＿＿＿＿＿＿＿＿　本人电话：＿＿＿＿＿＿　学院联系人电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿就诊医院名称、地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　就诊医院性质：医保定点/非医保定点　　　　就诊科室＿＿＿＿＿＿　　就诊日期＿＿＿＿＿＿＿＿　就诊费用总额：＿＿＿＿＿＿＿＿本人因以下情况，按我校《学生健康管理及医疗保障细则》中的相关规定，特向学校主管部门申请门诊医疗费报销:1.因病情需要，在本市学校非定点转诊医院就诊。2.未按正常转诊手续在定点医院就诊者。3.学校假期，在外省市家庭住

2、址所在地医疗保险定点医院的急诊医疗。4.因病休学期间，外省市学生在住址所在地医疗保险定点医院的普通门急诊。5.按学校规定的外省市教育实习、课题研究、社会调查等，在当地医疗保险定点医院发生的门急诊医疗。6.其他：本人签名＿＿＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日学院主管领导批复意见：签名：盖章（学院章）校医院医疗费报销处审核意见：　　签名：　盖章：校医院主管领导批复意见：　签名：　盖章：为方便学生报销，减少繁琐流程，经学院批复后，由本人持学院主管领导批复、盖章后的纸质书写申请表，校园

3、卡、就诊病史、费用票据来校医院医疗费报销处办理报销事宜。　　校　医　院